De imagens brilhantes e resultados mais pobres …

De imagens brilhantes e resultados mais pobres …

De imagens brilhantes e resultados mais pobres ...

Diagnóstico de dor lombar é um pesadelo. Estabeleceu que, além do 15% dos casos de dor nas costas que pode ser atribuído a uma patologia da coluna vertebral específico, na maioria dos casos caem sob o rótulo guarda-chuva insatisfatório de “dor lombar não específica”.

Nós discutimos os problemas com isso antes. A melhor evidência indica fortemente que estes resultados stuctural sobre X-Ray e ressonância magnética não estão claramente relacionadas com o início, gravidade, duração ou prognóstico de dor lombar. A presença de degenerativa mudança s (ver também aqui), patologia discal. perda de massa muscular. mesmo espondilolistese e spondyolysis são comuns naqueles sem dor e são pouco correlacionados com os sinais e sintomas de dor lombar. É contra-intuitivo, mas você está lá. É o que é. Ser honesto, porém, se você é um médico – é difícil não culpar que a falta de recuperação em “desgaste” não é? explicações limpo, arrumado, mas não comprovadas são difíceis de sacudir.

E isso é precisamente o que eles demonstraram. Com grandes sinos de bronze diante. Os resultados ajustados estatisticamente indicam que a gente no grupo MRI saiu de deficiência 200% mais lento (de uma média bruta de 134 dias com ressonância magnética para 23 dias sem!) Do que aqueles que não têm uma ressonância magnética. Talvez mais preocupante, enquanto aqueles nos grupos de no-MRI tinha uma taxa de cirurgia de menos de 10%, os grupos de MRI tiveram taxas de cirurgia de 80-100%. Para ser claro no grupo que tinha características clínicas que tornaram-los menos propensos a ser oferecido uma ressonância magnética, mas que ainda recebeu um, 100% foram submetidos a cirurgia da coluna vertebral. Estes, você pode notar, são grandes tamanhos de efeito.

Sobre Neil

Neil O’Connel l é um investigador no Centro de Investigação em Reabilitação, Universidade de Brunel, oeste de Londres, Reino Unido. Ele divide seu tempo entre a investigação ea formação de novos fisioterapeutas e, anteriormente, trabalhou extensivamente como um fisioterapeuta musculoesquelético. Ele também os tweets! @NeilOConnell

Neil está lutando contra seu caminho através de um PhD investigar dor lombar crônica e abordagens de tratamento corticalmente dirigidas. Ele está particularmente interessado em dor lombar, dor em geral e os testes rigorosos de tratamentos. Ele também tende a obter todos geeky sobre ensaios controlados.

Referências

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Muito interessante. Fora da curiosidade que os pacientes também têm mais dor no acompanhamento ou é, principalmente, que eles levam mais tempo para voltar ao trabalho / mais propensos a fazer uma cirurgia devido a se preocupar com um problema estrutural.

Muito obrigado todos, comentários muito apreciada.

Eu acho que é um bom argumento para resistir a demandas frequentes do paciente para MRI, da mesma forma que a tentativa do GP de resistir a demandas por antibióticos em pacientes com resfriados.

Impressionante post! É tão engraçado que você deve escrever sobre este estudo. Eu só fui para o fórum Dor Lombar em Melbourne na semana passada e viu a apresentação deste estudo e ficou intrigado! Os números para início de MRI em comparação com no-MRI foram surpreendentes!

Eu estaria hesitante em dizer que a magnitude destes resultados pode generalizar para os pacientes regulares que vemos na prática clínica como os resultados são: 1) a partir de pacientes comp do trabalhador e 2) a partir de os EUA que tem uma estrutura de cuidados de saúde drasticamente diferente . No entanto, penso que a mensagem de “ter cuidado de quem nós imagem ‘é spot-on e incrivelmente importante.

Além disso, uma coisa que estou surpreso não é jogado mais na mídia é a quantidade de radiação extra que expõem os pacientes a com imagens desnecessárias (por exemplo, com raios-x desnecessários e tomografia computadorizada). Será que estamos causando mais problemas do que sabemos ??

Concordo que o contexto em que estes pacientes foram tratados é susceptível de ter tido uma influência significativa sobre os resultados aqui. Mas, mesmo assim, é um grande exemplo de como outras influências (apólices de seguro, os incentivos financeiros, clínicos crenças, demandas do paciente) podem todos trunfo que parece ser a melhor prática (com resultados chocantes, neste caso).

Agora, se esses resultados foram replicados em outros lugares que realmente teria uma grande lata de vermes!

Obrigado por seus comentários. Os autores realmente fazer um bom trabalho de discutir as possíveis rotas para um efeito iatrogênica de exames de ressonância magnética, incluindo aqueles que você mencionou.

I defnitely não iria escrever off ressonância magnética ou qualquer outra imagem para a região lombar, mas como as orientações clínicas sugerem que deve ser reservada para as incidências em que o exame levanta indícios de patologia da coluna vertebral específica. Eu diria que isso por si só é “uso correto” e qualquer outra coisa que é especulativo.

Nós não temos dados confiáveis ​​que exames de ressonância magnética são úteis na ausência de tais sinais. Muitos sentem que o termo genérico de “dor lombar não-specifc” ser um erro como você sugere, mas desde que até à data não há nenhuma maneira validado e confiável de melhor classificar essas pessoas, é o melhor que temos. Muitos médicos têm sua própria maneira preferida pessoal de classificá-los, mas a validade de tais julgamentos clínicos é suspeito na melhor das hipóteses.

Em termos de melhores pacientes educar sobre o significado de seus scans Vejo isso como razoável. Mas pode ser muito difícil convencer um paciente ansioso que, como todos nós, tem uma consciência da maldição de “hérnias discais” e “degeneração” que estes resultados são susceptíveis de ser trivial ou sem relação com o problema na mão. Você está lutando contra algumas idéias poderosas e generalizadas lá.

oi Neil
muito obrigado para o cargo estimulante novamente – um assunto que provoca meus marcadores somáticos!

Esta é a questão perene de quando a investigar e quando não. Dada a fraca correlação entre os achados radiológicos, sintomas e prognóstico que normalmente são deixados com o cenário clínico de identificar os pacientes com clara de corte indicadores cirúrgicos (que não respondem a uma intervenção experimental de 3-4 tratamento de ou são demasiado aguda para sequer tentar isso ). Este cuida de talvez 10 a 15% da amostra de pacientes que pode ser bom para eles, mas não muito consolo para o outro 85%!

Correndo o risco de “abaixar o tom” neste fórum distinto vou levantar algumas questões clínicas práticas que eu acho que merecem consideração.

1. Para o paciente de que se sentem uma compulsão a buscar investigação radiológica negando-lhes pode tornar-se um obstáculo à gestão paciente. Isso pode ser aceitável em um sistema público de saúde em que a política pode ser atribuída a comitês de diretrizes “remota” etc. Em cuidados de saúde do sector privado isso pode ser distorcida para uma percepção de incompetência médico, falta de empatia ou simplesmente um problema de credibilidade.

3. Embora seja claro que a correlação entre radiologia, patologia e discrepância funcional permanece inconsistente acho que também seria justo dizer que a mudança radiológica observável representa um estágio relativamente bem estabelecida de um processo (seja degenerativa, relativo à idade ou algo sinistro). Eu não acho que estamos na fase de quantificação de características do início biológica, microestrutural ou tecido de sensibilidade (neurobiológicos) que estão associados a dor, mas não radiologicamente visível, ou com qualquer outra instrumentação para esse assunto.

Graças David, alguns argumentos muito interessantes.

Os pontos 1 & 2: A sugestão de que podemos verificar algumas pessoas no 85%, porque eles nos deseja e porque, como um clínico qualificado, podemos intuir que iria ajudá-los a progredir é interessante. Particularmente, se aceitarmos que essas scans vai nos dizer nada de útil sobre a condição de que não podia dizer por meio de exame clínico isolado. Concordo que se você estiver indo para fazer isso, a maneira que a enquadrar os motivos e contexto para o inquérito no que o paciente seria vital. No entanto, eu também poderia arriscar que este médico especialista pode evitar o que poderia ser descrito como um ato de fraude benigna, e utilizar melhor as suas habilidades de comunicação para convencer o paciente das muitas boas razões para que tal teste é desnecessário. Eu entendo como practrice privada influencia essas decisões no mundo real, mas em última análise, isso é algo de uma corrupção do processo clínico de uma linha de fundo diferente.

Ponto 3. Eu acho que a melhor maneira de descrever a correlação dos melhores estudos seria “não existe” em vez de “inconsistente”. De uma forma que é um pouco como quando ouço as pessoas falam sobre um tratamento que tem “provas suficientes para isso”, quando na verdade existe um conjunto consistente de provas contra ele.

Se essas mudanças estruturais foram os principais intervenientes na apresentação clínica da dor nas costas, em seguida, uma previsão lógica seria que nós consistentemente ver estas relações nos dados. Mas nós não. Então, eu não estou certo de que este processo bem estabelecido é de muita importância clínica.

O ponto que você faz sobre alterações bioquímicas locais é uma boa. Concordo plenamente que só porque o nosso melhor tecnologia de imagem não é possível identificar um jogador-chave nos tecidos da coluna vertebral não se logicamente que não há um. Nós simplesmente não sabemos. Mas o ponto em imagem continua a ser – se é que não nos diz nada e se houver um risco mensurável associado com ele, então eu ainda suggeast que naqueles 85% não devemos fazê-lo.

Fair ponto de Neil “não está lá v inconsistente”!

Eu acho que se trata de um julgamento de quanto valor a lugares paciente em radiologia específica para explorar a sua emissão.

Eu geralmente tentar ir com a ideia de a digitalização improvável que influenciam a estratégia de gestão. I Coloque em uma categoria de “bom ter de exclusão”, mas não clinicamente relevante.

Correndo o risco de ser vulgar para quem é da cobertura do seguro de saúde este custo sem dúvida ou aqueles que esperam investigações porque eles pagam seus impostos o desafio torna-se mais complicado – mas ainda não deve ser evitado.

Devo confessar que eu não acho que é muito difícil de selecionar os pacientes onde a varredura de exibir a patologia suspeita – então eu não acho que há um grande risco lá.
Mas, como para os outros 85%!

Eu gosto sistema de classificação Peter O’Sullivan com base em uma abordagem unificadora, allbeit falta de detalhes sobre a entrada cognitiva.

Se a memória serve-me não estava lá também um estudo da Holanda comparando o tipo de pacientes de informação educacionais recebe sobre sua condição o mais gráfico sendo pior.

Nós realmente tem que ver o nosso P e Q de !!

Oi, coisa boa! Nós todos sabemos sobre o poderoso efeito de placebo, e aqui está um grande exemplo do efeito nocebo, também claramente poderoso, provavelmente porque ele é um grande, barulhento, máquina de procura importante – Tenho certeza de que seria menos se fosse um mão pequenos coisinha, como “Bones” tinha em Star Trek? E sim, eles são perigosos, as pessoas (alguns assumidamente) morreram como resultado da ressonância magnética atraindo objetos ferous – tais como garrafas de oxigênio, acidentalmente Trolleyed para a sala voando ao ímã, e uma tomografia computadorizada lhe dá o equivalente a um adicional de 5 anos fundo por radiação com um risco aumentado de algumas doenças malignas.
Assim, evitar um MRI / CT exceto no grupo muito estreito onde é clinicamente indicado – para quê? O tratamento conservador de algumas anteriormente operado em condições é tão bom- e melhor no que você evitar os efeitos secundários da cirurgia, inclusive psicológico e social.
Se alguém (não me é claro!) Fez uma ressonância magnética como você evitar a “informação doença com risco”, então? “Esses bits são as suas rugas internas & rugas não se machucar “parece ajudar alguns,” uma boa notícia, você não tem câncer. infecção ou artrite “pode ​​help..but pode assustar outras pessoas- eles nem sempre ouvir o” não “. Eu luto com a maneira certa de dizer essas coisas! E então o paciente vem longe de você com um” non diagnóstico “de” não-specifc lombalgia “, e os seus colegas de trabalho dizem” bem por que ainda está dolorido, e por que você não pode trabalhar, então? “
Como você disse, há algumas noções públicas fortemente arraigadas que necessitam serem encaminhados. Como? dor é baixo na agenda de praticamente todos os país- precisamos de alguns políticos doloridos? Mas eles são susceptíveis de ser copers ativos e, portanto, não ver ou entender as questões, e dizendo-lhes que 20% da população tem a longo prazo dor só vai assustá-los!
Agradecimentos para o artigo.

Aqui você também tem um par de referências interessantes.

Pode ser ainda bem para tirar algumas fotos para 10-15% dos doentes LBP, mas pode ser controversa a sua utilização para os outros 85%. A grande maioria são o grande problema.

E, tanto quanto sabemos, a imagem não é melhorar o nosso diagnóstico, portanto, nem o tratamento.

Eu não vou falar sobre subgrouping e todas essas coisas. Seria um desperdício de tempo.

Mas eu realmente gostaria de afirmar, que, se “seguir” as diretrizes, não seremos capazes de sair da lama.

A triagem diagnóstica mundialmente aceito é desprovida de qualquer evidência científica, uma vez que é apenas um consenso entre alguns “especialistas” ou “autoridades”, e foi a melhor maneira de classificar LBP. De acordo com eles.

Mas, como sabemos, que a triagem ainda não nos dá nada melhor abordagem.

E como eu disse em um post ealier, este grande grupo (não-específico), é um grande problema, mas a amostra é heterogénea.

Como podemos comparar tratamentos diferentes com tais amostra heterogênea? Os resultados serão tão heterogénea do que a amostra. Assim, os resultados e as conclusões não serão válidos.

Assim, é preciso estimular para uma mudança na direcção do diagnóstico. E, claro, as provas, sobre a falta de eficácia da imagem, é montagem.

Assim, podemos falar de melhores tratamentos, mas seria absurdo, uma vez que o problema real é a falta de um diagnóstico apropriado.

Se um paciente está muito interessada por um CT ou MRI, nós, como profissionais devem explicar-lhes por que não.

Esta é uma questão difícil, eu sei, mas se tivéssemos todas as informações, que seria capaz de dar a informação ao paciente. Mas os pacientes é aking para a imagem latente porque “acredita” que é uma ferramenta de diagnóstico, o melhor. Mas a evidência, ao que parece, diz o contrário.

Portanto, temos de começar (pode ser), para “educar” os pacientes, em vez de alimentar o seu acredita, acredita que não vai dar alguma informação extra positivo, mas poderia ser muito negativa, porque se eles descobrem que têm um “disco de escorregamento”, “alterações degenerativas”, e nós não explicar-lhes o significado dessas palavras técnicas, além da relevância clínica, estaremos reforçando a sua acredita, e que vai se tornar uma barreira para uma recuperação. É isso que vamos fazer pacientes com dor crônica.

Diretrizes e etiquetas de diagnóstico (não só para LBP, mas para qualquer outra patologia) se inútil pode ser uma enorme barreira para o tratamento de pacientes. Mas parece que ninguém está escutando.

Nós estamos aprendendo sobre os neurônios-espelho, dor compartilhada, o poder das palavras / nomes, e assim por diante, avanço surpreendente em tal campo difícil. Mas nós somos incapazes de apenas tentando melhorar a abordagem pobre para LBP, e ser “feliz” por estar sob o guarda-chuva de etiquetas inúteis.

Neil, eu sei que este é um tema difícil de dicuss, mas ao longo dos anos eu estive muito envolvido no campo LBP, eo que eu estou 100% é que as orientações são eles próprios um inimigo em vez de um amigo. O que eu estou expondo aqui é uma mistura de avaliação objectiva, e desde que a avaliação Eu digo a minha opinião.

Eu não sou uma das partes interessadas de qualquer abordagem, mas eu sou um defensor de coisas bem feito, e na LBP, apesar de todas as provas contra os critérios estabelecidos, ainda somos adoradores.

Eu não espero uma mudança nos anos seguintes, nem mesmo neste século, mas pelo menos eu estou feliz de ler, compartilhar e aprender com mensagens como o seu e outro.

Obrigado pelo seu tempo, e coisas boas!

Concordo que temos um longo caminho a percorrer para encontrar boas respostas para dor lombar. Como já discutimos antes NSLBP é totalmente insatisfatória como um rótulo explicativo, mas nós realmente não tenho anytrhing melhor no momento para orientar a pesquisa ou a prática.

Em 1998 o mundo levando as autoridades (Borkan et al e o grupo Cochrane), disse que subgrouping era uma maneira de melhorar a abordagem para NSLBP. Assim, as mesmas pessoas que faziam a triagem, foram, em seguida, dizendo que não era o suficiente, e do ponto de vista da investigação que incentivados a realizar mais RCT de encontrar o melhor tratamento para subgrupos.

Então o melhorar o diagnóstico para melhorar os nossos tratamentos.

Então, sim, temos uma outra maneira diferente, mas a questão é: “Tem alguém ouvindo lá fora?” Infelizmente, muitas subrgouping abordagens para definir a mesma coisa, e não há conclusões definitivas, mas há evidências suficientes na literatura que sugerem que pode estar lá é uma maneira, mas “Existe uma vontade?”

Outros problemas, em vez de não ter outras formas de abordar NSLBP são as questões. Se estávamos todos indo na mesma direção, seria outra história.
De qualquer forma, eu não quero desperdiçar o tempo de ninguém, apenas compartilhando meus pensamentos.

Obrigado por responder.

Muito obrigado Cynthia,

Vale a pena notar que a invalidação de um proces clínicos não necessariamente validar outro. Assim, para coisas como Feldenkrais e outras coisas que eu observados a partir do seu site provas rigorosas também é necessária.

Neil
Habilmente disse e eu concordo. É por isso que a pesquisa faz parte da nossa missão. Ainda assim, na ausência de investigação ou mesmo quando ele está presente com “evidências” claras (porque sabemos que é raro que a pesquisa prova alguma coisa para todas as pessoas e todas as situações de todos os tempos) é o trabalho do profissional de saúde ou no meu caso, o educador somático estar presente para cada pessoa e sua situação única e procurar por melhores caminhos. A falta de evidência até à data não deve imobilizar-nos para não fazer nada ou em fazer a mesma coisa velha cansada quando ele não está funcionando ou mesmo ferir pessoas.

De qualquer forma manter o bom trabalho.

Tão feliz por eu ter batido em seu blog. obrigado

Fiquei me perguntando se um estudo foi feito assim: Surgeons (ou seja, os “tomadores de decisão” Real / influenciadores “não o radiologista) veja ressonância magnética de 100 pacientes (sem ver o paciente): 50 dos quais têm grave, incapacitante dor e 50 que não têm nenhum sintoma. pode cirurgiões separar de forma confiável os dois grupos? Se assim for, ele iria mostrar o MRI seria um teste útil para a classificação de dores nas costas.

Boa pergunta e uma ideia bacana. Não creio precisamente que o estudo foi feito, mas o melhor de dados (imperfeita), temos até à data sugerem que, para apresentações de dor mais para trás MRI oferece pouco ou nada em termos de capacidade diagnóstica ou preditiva. Então, se nós removemos casos claros de radiculopatia e bandeiras vermelhas que eu poderia prever que eles não iriam.

Anormalidades encontradas em um exame de ressonância magnética para o pescoço e costas não levam à dor. A comunidade médica tem dor crônica tudo errado. Estou apontando aqui que a dor crônica não tem motivos físicos ou estruturais. É psicológico e emocional. Aqui mim agora. É chamado TMS. Síndrome de miosite tensão. Além disso, conhecida como Síndrome de Body Mind, PPD, etc. Há uma tonelada de informações apoiar esta condição. Aqui estão algumas razões TMS não se tornou mais popular: os médicos não são ensinados este na escola de medicina, a comunidade médica faz dinheiro enorme de dor crônica, a maioria dos médicos não querem lidar com o aspecto psicológico (obtê-los dentro e fora do escritório tão rápido quanto possível), a maioria dos pacientes querem uma droga ou algo fácil de se livrar da dor. A pesquisa está disponível sobre este assunto. Você deve verificar se a verdade. A maioria das pessoas simplesmente não querem acreditar que a sua mente é a razão para a sua dor. O que causa dor crônica? É chamado TMS. 500 anos atrás, a Terra se acreditava ser plana. É o seu mundo plano ou redondo?

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