livro de texto Pediátrica on-line, reparação hidrocele bilateral.

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patogênese
hérnia inguinal e vários tipos de hidrocele em crianças resultar de um processo vaginal patente que falhou para obliterar após a descida do testículo através dele (Figura 1).

    • A: Representação esquemática da anatomia normal do cordão espermático e do canal inguinal.

B: Coleção de líquido ao redor testis em vaginalis tunical constitui escrotal hidrocele

C: Comunicação hidrocele existe quando o processo vaginal é patente através inguinal

Epidemiologia
Incidência, idade, sexo, Side, História da Família
hérnia inguinal é uma das doenças comuns na infância e tem sido documentada a ocorrência de 0,8-4,4% das crianças; A incidência é maior em recém-nascidos e lactentes [18,19]. A incidência de hérnia inguinal pediátrica é maior durante o primeiro ano de vida e, em seguida, diminui gradualmente depois disso. Um terço das crianças submetidas à cirurgia de hérnia são menos de 6 meses de idade [15]. prematuros têm um risco ainda maior de desenvolver hérnia inguinal com relatos de incidência de até 25% [20-22].
Incidência de hérnia é 6 vezes mais em meninos do que meninas, e a razão sexual foi relatado para ser variadamente de 3: 1 para 10: 1 [23]. Isso possivelmente está relacionado com a descida dos testículos através dos canais inguinais em homens.
As hérnias são mais comuns no lado direito, com 60% ocorrendo no lado direito, 30% no lado esquerdo e 10% são bilaterais. Esta distribuição não muda com o sexo como mesmo em meninas uma predominância lado direito é visto [23].
O aumento da incidência de hérnia inguinal foi documentada no segundo duplo uma vez que a primeira tenha sido diagnosticada ter uma hérnia. Irmãs de uma menina afetada têm o maior risco relativo de 17%, enquanto para outros irmãos, o risco é de 4-5% [24]. Além disso, pode haver uma história de hérnia inguinal noutro membro da família em 11,5% dos casos [18,24,25].
Fatores de risco para hérnia:
Tabela 1:

Tabela 1: Fatores de risco para aumento da incidência de hérnia em crianças

Características clínicas
Os sintomas
hérnia inguinal é suspeito quando uma criança é notado para ter um inchaço na região inguinal ou área escrotal (Figura 2). Classicamente, a hérnia inchaço é de natureza intermitente, aparecendo apenas quando aumenta a pressão intra-abdominal, forçando o conteúdo intra-abdominais para baixo do canal inguinal. Comumente isto ocorre quando a criança está tossindo, jogando ou chorar. Nesta fase, a hérnia é redutível e não há outros sintomas. Ocasionalmente, em uma grande hérnia, pode haver alguma sensação arrastando ou peso leve no escroto ou área inguinal. dor significativa significa aparecimento de complicações, tais como o encarceramento ou estrangulamento.

Hérnia inguinal em meninas
hérnia inguinal ocorre predominantemente em homens, como as meninas compreendem menos de 10% de todos os casos relatados [33]. Clinicamente, a criança seria levado com uma história de inchaço inguinal aparecendo em tossir ou chorar (Figura 3). Sempre que uma hérnia é suspeita de uma menina, é importante estar ciente de uma desordem potencial de diferenciação sexual. Até 1-2% de todas as crianças do sexo feminino com hérnia seria encontrado para ter síndrome de insensibilidade androgênica [34-36]. Em tal circunstância, um testículo pode ser palpável na região inguinal. Em uma menina com hérnia inguinal, as investigações devem ser feitos para descartar síndrome de andrógeno insensibilidade se houver qualquer suspeita. Embora a incidência é muito baixo, pode ter consequências importantes medicolegal se CAIS é descoberto durante a cirurgia e não foi mencionado pré-operatório [34]. Mas, dada a baixa incidência, é importante para prosseguir com as investigações completamente. As várias investigações incluem ultra-som e cariótipo. A triagem de rotina com cariótipo, embora mais específico pode não ser viável por razões económicas e técnicas, exceto quando o saco herniário contém gônadas palpáveis. Nas meninas, com apenas uma hérnia sem uma gônada palpável, o exame de ultra-som a partir de um radiologista treinado pode ser uma ferramenta de triagem adequada. visualização inequívoca de ovários com folículos governa de forma conclusiva a síndrome de andrógeno insensibilidade. Apenas nos casos em que os ovários não são visualizadas, cariótipo podem ser necessários. Outra ferramenta adjuvante pode ser a medida do comprimento vaginal em meninas com hérnias de crianças com síndrome de insensibilidade androgênica têm um comprimento mais curto vaginal [35, 36].
Normalmente, o conteúdo do saco hernial são omento e / ou intestino delgado. Nas meninas, os ovários têm uma propensão a hérnia no saco e se submetem encarceramento (Figuras 4, 5). Se torção em conjuntos, isso pode levar a infarto rápida. Uma vez diagnosticada ter um ovário no saco, a cirurgia deve ser executada tão cedo quanto possível para evitar uma tal eventualidade [33, 37, 38]. hérnias deslizantes também são conhecidos por ocorrer em crianças em que parte da parede da bexiga ou das trompas de Falópio / útero foram encontrados no defeito hérnia [33, 37, 38].

COMPLICAÇÕES DA herniotomy
A abordagem clássica aberto com alta ligadura do saco herniário tem resistido ao teste do tempo e está associada a uma taxa de complicação de menos de 2% [52].

Lesão de nervos ilioinguinal é uma ocorrência rara. Este nervo delgado atravessa o canal inguinal e ao abrir a folha de aponeurose oblíqua externa apenas corre ao longo do cordão espermático. eversão cuidadosa da borda juntamente com o nervo vai evitar danos.

Pré-púberes canal deferente é uma estrutura muito delicada e é suscetível a lesões durante os reparos hérnia pediátrica, uma vez que corre ao longo do saco herniário frequentemente investido em tecidos moles da parede do saco [52-59]. Felizmente, a incidência é menor do que 2% [52, 53]. lesão dos vasos deferentes durante os reparos hérnia pediátricos embora raros, tem sido documentada para ser a etiologia mais comum para azoospermia obstrutiva, mais tarde, na idade adulta e também o mais difícil de reparar [56]. Abrir exploração está associada com um risco aumentado de infertilidade; como muitos como 40% dos homens inférteis que tiveram reparações de hérnias bilaterais como as crianças têm obstrução bilateral dos vasos deferentes [58]. Dois tipos de lesões podem ocorrendo lesão isquêmica ou seccionamento do vas. lesão isquêmica resulta em um longo segmento de vas tornando-se fibrosado e é difícil reconhecer durante a própria cirurgia. Classicamente, os pacientes apresentam azoospermia obstrutiva mais tarde na vida e pode necessitar de reparação. Segundo tipo de lesão dos vasos deferentes – secção do vas é muito raro em mãos experientes, embora o risco é maior em hérnias gigante dos lactentes. Se tal ferimento é reconhecido, ele deve ser documentado e reparação cirúrgica tentou depois de meados de puberdade como diâmetro dos vasos deferentes estreita pré-púberes não permite reparo bem sucedido até Tanner 3 passou [56]. No geral, as lesões dos vasos deferentes durante a correção de hérnia são associados com defeitos maiores dos vasos deferentes, fornecimento de sangue prejudicada e intervalos mais longos obstrutivas freqüentemente resultando em obstrução do epidídimo secundário [50]. Vas deferens de lesão, também pode resultar em anticorpos de aglutinação de esperma que influenciam a fertilidade [53]. Mesmo menor beliscar inadvertida do vas ou alongamento do cabo pode resultar em lesões, o que também aumenta o risco de infertilidade [54, 55, 61]. Esta lesão inadvertida pode ser mais provável quando não há verdadeira hérnia sac presente porque o vas está mais exposta tornando um caso contra a exploração contralateral de rotina em uma hérnia unilateral.

comprometimento vascular dos testículos levando a atrofia ocorre em menos de 0-3% – 2% de todos os reparos hérnia [52]. Isto ocorre principalmente devido à lesão / espasmo dos vasos testiculares.

Após a mobilização do testículo e divisão do processo vaginal, existe uma área em bruto criado que podem aprisionar o testículo. Para evitar que isso aconteça, é vital para puxar os testículos para baixo e reposicioná-lo no escroto.

As complicações da cirurgia de hérnia laparoscópica

  1. Complicações secundárias a abordagem laparoscópica: laparoscopia, em geral, carrega seu próprio conjunto de complicações, como embolia aérea, hipotermia, diminuição do retorno venoso, hipercapnia, acidose, agulha / lesão trocar e lesão intestino / vaso. Estes tornam-se menos em mãos experientes. A pressão deve ser mantida abaixo de 10 cm de H2O, especialmente em crianças, para evitar o embaraço respiratório ou hipercapnia. Acabar monitoramento dióxido de carbono corrente e temperatura corporal deve ser monitorado rigorosamente em todos os bebês.
  2. lesões vasculares: Além disso, a cirurgia laparoscópica de hérnia inguinal tem complicações específicas de lesão aos vasos ilíacos no triângulo da desgraça, os navios epigástrica inferior e os vasos gonadais para um pequeno número de pacientes, bem como sangramento trivial de pequeno peritoneal navios [103105112113]. Embora pequenos em número, as complicações vasculares têm o potencial para assumir proporções sinistros, especialmente quando a agulha de punção passa despercebida e a sutura é apertada, inadvertidamente, a conversão de um punção num rasgo na parede do vaso [105].
  3. hidrocele pós-operatório: Em um herniotomy laparoscópica, a porção distai do saco é deixado intacto, mesmo sem estar dividida, que tem o potencial para formar um hidrocele pós-operatória. E embora hidrocele após a cirurgia aberta é uma complicação conhecida, especialmente em recém-nascidos e lactentes, esta complicação é encontrado para ser surpreendentemente menos comum em cirurgia laparoscópica.
  4. Recorrência: A taxa de recorrência relatados em várias séries de reparos hérnia laparoscópica é 0% –5%, o que é comparável com a de reparo aberto [84-86, 89-91]. Em adição ao volume paciente e o nível de o cirurgião’s experiência, com reparos abertos, vários outros fatores podem contribuir para recorrência na cirurgia laparoscópica [110,111]. omissão parcial da circunferência do anel [102-105], força e adequação do nó, inclusão de outros que peritônio tecidos no ligadura com uma propensão para o afrouxamento posterior [105], o uso de suturas absorvíveis [102,104], e falha ao detectar uma hérnia mais raro e direto são alguns dos fatores suspeitos como causas para a recorrência [87108114]. Schier et al relataram uma grande série de reparos de hérnia e recidivas ocorreu em 3% [114]. Eles observaram que os meninos tiveram mais recorrências do que meninas e taxa de recorrência foi menor com cirurgiões experientes. Durante re-laparoscopia eles descobriram que a maioria das recorrências ocorre medial. Assim, os pontos na face medial da hérnia, perto dos vas, parecem ser os mais cruciais [114]. Isto pode ser explicado pela extrema cautela e margem que um cirurgião pretende exercer durante a passagem da agulha perto de vas ou vasos epigástricos no lado medial do anel interno. Parece que mesmo deixando um pequeno espaço medial é suficiente para convidar ampliação posterior e recorrência de hérnia. Tem toda a razão foi dito que estes casos devem ser mais correctamente chamado “encerramentos incompletos” ao invés de verdade “recorrências”. Nas meninas, o cirurgião não terá preocupações em colocar pontos medial. Portanto, provavelmente, as meninas têm menos recorrências [114].
  5. Outros: As outras complicações conhecidos com a cirurgia aberta, como subida iatrogênica, tethering do testículo, inguinodynia e infecções de feridas são raros com a abordagem laparoscópica. Dados sobre a atrofia testicular e lesões no vas ainda não está disponível como resultados a longo prazo não foram estudados. No entanto, foi proposto que estas podem ser observadas com muito menos frequência no MAS, supostamente devido à dissecção menos e mais preciso ativado por ampliação [91].
  1. exploração contralateral em crianças com menos de dois anos de idade
  2. hérnia recorrente
  3. Como um adjuvante de orquidopexia laparoscópico ou outro procedimento concomitante
  4. Sexo Feminino, onde um distúrbio de diferenciação sexual deve ser descartada
  • Escrotal
  • inguinoscrotal
  • hidrocele enquistadas de cabo

sintomas:
Hidroceles são clinicamente anomalias evidentes em que a criança é anotado para ter alargamento do escroto. Hidrocele é muito comum em recém-nascidos ocorrem em até 10% dos bebês do sexo masculino.
Exame: O alargamento do escroto é observado na inspecção e pode haver uma perda de rugas escrotal com hidroceles maiores. A maioria dos hidroceles estão confinados ao escroto, mas no hidrocele inguinoscrotal o inchaço pode ser observado que vai até à região inguinal. Não há nenhuma mudança no tamanho com o esforço, choro ou tosse, exceto em um hidrocele comunicação.
Em palpação, do testículo pode ser sentida em separado na maioria dos casos excepto em uma muito grande hidrocele, tenso. Em uma hidrocele, que está limitada à região escrotal do cordão espermático iria sentir normal na raiz do escroto enquanto no hidrocele inguinoscrotal o inchaço pode ser palpada processo para a direita no canal inguinal. O inchaço pode ser sentida para ser flutuante, embora de uma hidrocele tenso a flutuação pode ser difícil de obter. Principalmente, hidroceles são não-redutível na natureza, mesmo que haja uma comunicação de patente com a cavidade peritoneal, como a comunicação é geralmente pequena; e funciona como um mecanismo de válvula de esfera. Alguns dos hidroceles pode ter uma flutuação em tamanho e pode ser redutível clinicamente. Nestes casos, a diferenciação entre uma hidrocele e uma hérnia torna-se menos importante uma vez que estes são tratados da mesma forma que uma hérnia.

hidrocele enquistadas do cabo é um tipo especial de hidrocele que um grupo de fluidos localizadas ocorre ao longo do cordão espermático em qualquer lugar de anel interno para o pólo superior testicular. Tais hidroceles enquistadas são muitas vezes inchaços tensos e devido a sua predominância na região inguinal, eles podem não ser passíveis de provocar transillumination. O teste chave é palpar o inchaço, mantendo o testículo numa ligeira tração. Em seguida, o movimento do inchaço é avaliada no que diz respeito às estruturas da medula. Numa hidrocele encistado o movimento do inchaço torna restrito e frequentemente pode ser sentida a deslizar para baixo com o fio quando o fio é puxado caudal.
Investigações: Na maioria dos casos, um bom e minucioso exame clínico é suficiente e não mais investigações são necessárias. Em caso de dúvida, especialmente, em uma hidrocele encysted de cabo, um exame de ultra-som pode ser necessária para descartar outros diferenciais, como o alargamento do linfonodo inguinal. Da mesma forma, se transillumination e exame físico não conseguem identificar o testículo, um ultra-som pode ser considerado para descartar o caso raro de uma hidrocele reativa em resposta a um processo instrascrotal tais como inflamação, torção do testículo apêndice e neoplasia.

Conclusão
A hérnia pedaitric e hidrocele compreendem um espectro de transtornos escrotal que são comumente encontradas na prática pediátrica de rotina. A história clínica da natureza temporal e quantitativa do inchaço é tão importante como as conclusões sobre o exame físico na diferenciação entre um caso cirúrgico potencial de um que podem ser observadas. Uma compreensão clara da anatomia inguinal, ampliação e experiência adequada irá garantir o sucesso na reparação destes processos.

Legendas das Figuras:

    • fotografia clínico de um menino de 5 anos de idade que mostra um inchaço Esquerda inguino-escrotal óbvio.
    • fotografia clínico de uma menina de 6 anos de idade, com hérnia inguinal direita. Nota do bojo céfalo-lateral ao tubérculo púbico
    • fotografia clínico de uma menina de 1 ano, com hérnia inguinal óbvio e um nódulo duro palpável no inchaço hérnia.
    • Ultrasound imagem da criança na Figura 4 mostra um ovário com folículos herniating no saco.
    • incisão padrão para herniotomy é colocado em menor vinco pele.
    • O saco e as estruturas da medula são exibidas sobre o dedo indicador da mão esquerda e, em seguida, cordão espermático é suavemente esmiuçadas fora.
    • O saco foi separado a partir das estruturas do cordão que caiu.
    • Divisão do saco permite a dissecção proximal para ser concluída no sentido do anel interno.
    • Abriu sac em uma menina com hérnia inguinal direita mostra ligamento redondo.
    • Às vezes, a trompa de Falópio pode prolapso no pescoço do saco em meninas. Sac deve sempre ser aberto e os conteúdos examinados e substituídos volta antes de fechar o saco no anel interno.
    • Sac está torcido antes de colocar a sutura transfixação. Visualização de gordura pré-peritoneal, como nesta foto, significa dissecção proximal adequada.
    • fotografia clínico de uma criança de 3 anos com hérnia inguinal esquerda obstruída. Nota aparecimento de eritema.
    • vista laparoscópico de hérnia inguinal indireta deixou mostrando um anel interno amplamente aberto (Courtesy- Dr. Felix Schier, Alemanha)
    • Desenho esquemático configuração do teatro de operação for Pediatric laparoscópica correção de hérnia inguinal e os passos envolvidos. Nota cuidado é tomado para evitar vasos gonadais e vas durante a passagem da sutura (Cortesia Dr. Felix Shier, Alemanha)
    • vista Laparoscopic de uma hérnia encarcerada que foi parcialmente reduzido sob anestesia. (Courtesy- Dr. Felix Schier, Alemanha)
    • vista laparoscópica de um inguinal direta hernia- notar a medial defeito aos vasos epigástricos inferiores (Courtesy- Dr. Felix Schier, Alemanha)
    • hérnia Pantaloon com direto e um defeito indireta, como visto na laparoscopia (Courtesy- Dr. Felix Schier, Alemanha)
    • hérnias direta, indireta e do fêmur todos os co-ocorrendo em um paciente. (Courtesy- Dr. Felix Schier, Alemanha)
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