Orientações Práticas Atualizado ACG …

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Am Fam Physician. 2005 15 de junho; 71 (12): 2376-2382.

O American College of Gastroenterology (ACG) atualizou suas orientações para o diagnóstico e tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) para refletir os avanços contínuos nesta área. As orientações actualizadas aparecem na edição do American Journal of Gastroenterology Janeiro de 2005 e estão disponíveis on-line emhttp: //www.acg.gi.org/physicians/guidelines/GERDTreatment.pdf. As diretrizes originais foram publicados em 1995 com o apoio da ACG e seu Comitê parâmetros de prática e foram atualizado uma vez antes, em 1999. Para todas as versões, os colaboradores revisou a literatura científica usando a Biblioteca Nacional da base de dados MEDLINE de Medicamentos. Onde os estudos foram falta, consenso entre os especialistas foi derivado de uma combinação de literatura e da experiência pessoal. Resumos apresentados em reuniões foram incluídos apenas se incorporou dados originais de ensaios em curso. O comitê avaliou cada orientação e deu a evidência uma pontuação de I a IV, com eu sendo o mais forte.

Diagnóstico

sintomas de alarme sugestivos de doença complicada incluem disfagia, odinofagia, sangramento, perda de peso e anemia. Pacientes com esses sintomas são mais propensos a ter estenose péptica ou esofagite. Esôfago de Barrett é de três a seis vezes mais provável em pacientes que tenham os sintomas da DRGE por mais de um ano. No entanto, estes sintomas não pode ser invocado para prever complicações.

As diretrizes ACG também abordar o papel da terapêutica empírica, endoscopia, monitorização ambulatorial do refluxo, e manometria esofágica no diagnóstico de pacientes com DRGE (Tabela 1).

EMPIRIC TERAPIA

Nível de Evidência IV

Em pacientes que têm uma história típica de DRGE não complicada, uma tentativa inicial de medicação e estilo de vida mudanças empíricas é apropriado. A maioria dos pacientes com DRGE alívio experiência sintoma através de terapia médica, então terapêutica empírica é um teste de diagnóstico simples e de baixo custo (embora não de forma otimizada sensíveis ou específicos). Um diagnóstico de DRGE pode ser assumida em pacientes que respondem à terapia; no entanto, os sintomas não respondem não descartam DRGE. Em pacientes com sintomas de GERD que são refractárias à terapia, testes adicionais devem ser considerados para excluir complicações, e o diagnóstico pode precisar de ser alterado.

ENDOSCOPIA

Nível de Evidência III

A endoscopia é a técnica preferida para o diagnóstico de complicações da DRGE, pois permite a avaliação da mucosa esofágica. Endoscopy na apresentação e teste adicional deve ser considerada em pacientes com sintomas sugestivos de doença complicada, e naqueles em risco de esôfago de Barrett (Tabela 1); biópsia endoscópica é o único método confiável para o diagnóstico de esôfago de Barrett e avaliação de displasia. A endoscopia pode ser mais confiável quando realizado após a terapia inicial, pois as alterações inflamatórias que poderia ser confundido com displasia seria menos prevalente; No entanto, isto não foi comprovado. Radiografia de bário é de 80 por cento preciso para esofagite grave, mas é sensível nem específico para o diagnóstico de GERD, e não é recomendada.

A presença de esôfago de Barrett ou esofagite é diagnóstico de DRGE, mas os resultados normais de endoscopia são encontrados na maioria dos pacientes sintomáticos e não regra out GERD nem indicar uma menor severidade dos sintomas. Os pacientes com a chamada doença negativo endoscópica têm requisitos semelhantes para a terapia, deve receber as mesmas considerações de tratamento como pacientes que têm esofagite erosiva, incluindo, em alguns pacientes, inibidor da bomba de protões a longo prazo da terapia (PPI).

MONITORAMENTO DE REFLUXO AMBULATÓRIO

Nível de Evidência III

A manometria esofágica

Nível de Evidência III

A manometria esofágica geralmente é usado para colocar com precisão sondas de monitoramento de pH em ambulatório, embora a colocação adequada tem sido relatado recentemente com um sistema tubeless. Esta técnica é útil para a exclusão de distúrbios de motilidade raras tais como escleroderma e acalasia em pacientes a ser considerados para cirurgia anti-refluxo, e também tem sido utilizada no pré-operatório para medir o peristaltismo.

Tratamento

Várias opções de tratamento, incluindo a modificação de estilo de vida, terapia dirigida por paciente, supressão de ácido, uso de agentes promotility, terapia de manutenção, e cirurgia, são avaliados nas orientações ACG (Tabela 2).

modificação do estilo

Nível de Evidência IV

Os resultados da maioria dos estudos randomizados mostram uma resposta de 20 a 30 por cento para os sintomas da DRGE com a terapia placebo, e isso muitas vezes é atribuída a modificações de estilo de vida. A verdadeira eficácia de modificações de estilo de vida ainda tem de ser documentada de forma confiável, mas muitos estudos têm indicado que eles podem reduzir a exposição ácida do esôfago distal. Modificações pensado para ser eficaz incluem a elevação da cabeceira da cama, reduzindo a ingestão de gordura, parar de fumar, e permanecer de pé durante três horas após as refeições. Alimentos como chocolate, álcool, pimenta, café, cebola, e alho são relatados para diminuir a pressão do esfíncter esofágico inferior, mas não há estudos randomizados sobre a sua eficácia estão disponíveis. Embora as modificações do estilo de vida por si só não são susceptíveis de controlar os sintomas na maioria dos pacientes com DRGE, eles podem ser benéficos, e educar os pacientes sobre comportamentos que podem contribuir para o refluxo é, portanto, razoável.

Terapia dirigida por PACIENTE

Nível de Evidência IV

Os pacientes não devem se automedicar por mais de 14 dias sem uma avaliação mais aprofundada médico por causa do risco de esôfago de Barrett e outras complicações.

ACID SUPRESSÃO

Nível de Evidência I

doses mais elevadas do que o aprovado dos IPP pode ser apropriado em certas situações, como em pacientes que apresentam apenas uma resposta parcial a doses padrão ou estão tendo sintomas de ruptura, em ensaios tratamento empírico para sintomas de DRGE supraesofágicos, e em casos de dismotilidade esofágica grave ou no esôfago de Barrett. A dose deve ser dividida e a segunda dose dada antes da refeição da noite, e não na hora de dormir.

Não há nenhum benefício comprovado para controlar o ácido em pacientes com esôfago de Barrett, mas se esses pacientes querem o controle de ácido completa, altas doses de tratamento com IBP duas vezes ao dia é necessário. Em muitos pacientes, ácido gástrico ainda vai ser segregada. Um noturno adicional H2 RA pode ser eficaz, mas provavelmente não a longo prazo.

Estratégias para limitar o número de pacientes usando a terapia de PPI contínua têm sido propostos, mas não foi bem testado. A única vantagem é econômica, e por causa PPIs genéricos e over-the-counter estão disponíveis, mesmo esse benefício é pequeno. De acordo com um estudo, dos 71 pacientes no IPP, 42 por cento poderia ser tratado eficazmente com medicamentos de custo mais baixo e 15 por cento poderia eliminar a medicação completamente. On-demand terapia PPI pode fazer sentido para os pacientes com sintomas leves a moderados, mas os estudos são escassos. Os pacientes que têm tentado medicamentos menos eficazes sem sucesso devem ter acesso à terapia PPI longo prazo.

promotility TERAPIA

Nível de Evidência II

problemas de motilidade esofagogástricas como menor incompetência do esfíncter esofágico e o esvaziamento gástrico retardado são uma das causas da DRGE, e corrigir esses problemas faria supressão de ácido desnecessário. agentes promotility disponíveis (por exemplo tegaserod [Zelnorm], baclofen [Lioresal]) pode ser útil em pacientes selecionados com DRGE, particularmente como um supressor do ácido adjuvante. No entanto, estes agentes não se revelaram eficazes como monoterapia para a DRGE, e elevados perfis de efeitos colaterais diminuíram a sua utilização. é necessária mais investigação.

A terapia de manutenção

Nível de Evidência I

Porque DRGE é uma condição crônica, e os sintomas geralmente retornam depois PPI terapia é interrompida, contínuo, mesmo ao longo da vida, a terapia é apropriado. A terapia de manutenção vai variar dependendo do paciente; o objetivo é manter os sintomas sob controle e prevenir complicações. Até 20 por cento dos pacientes podem necessitar de apenas antiácidos com mudanças de estilo de vida, mas até 50 por cento vai recaída frequentemente apesar da terapia. A medicação deve ser administrada em qualquer dose é eficaz.

terapia de PPI-dose completa pode reduzir sintomas de recaída, mas IBP em dose reduzida (por exemplo, em dias alternados, omeprazol) têm consistentemente se mostraram ineficazes para a gestão a longo prazo da DRGE. Os pacientes que experimentam alívio com PPIs muitas vezes recaída quando dado padrão- ou altas doses de H2 RAs com ou sem terapia pró-cinético; dosagens diárias de H2 RAs não são apropriados para pacientes com DRGE.

supressão ácida tem sido provado para diminuir a recorrência de estenose esofágica péptica, mas esôfago de Barrett não parecem regredir. epitélio escamoso tem sido relatada em associação com a terapia de PPI longo prazo, embora o seu significado permanece obscuro.

CIRURGIA

Nível de Evidência II

A disponibilidade de cirurgia anti-refluxo laparoscópica tem aumentado a aceitação do paciente de terapia cirúrgica. técnicas laparoscópicas foram encontrados para reduzir o custo do tratamento e encurtar a duração da estadia no hospital, bem como reduzir a morbidade pós-operatória, embora os sintomas pós-operatórios (por exemplo, disfagia, eructação, flatulência, diarréia) ainda são comuns. A cirurgia laparoscópica pode aumentar disfagia em comparação com uma técnica aberta, pode não ser possível em pacientes que tiveram a cirurgia anterior, e pode ser menos eficaz em pacientes muito obesos.

terapia endoscópica

Nível de Evidência III

terapia endoscópica é relativamente novo, e revisões sistemáticas não encontraram indicações definitivas para a sua utilização. No entanto, selecionar os pacientes bem informados com DRGE bem documentado que responder à terapia com IBP podem beneficiar do procedimento. Três categorias de técnica endoscópica têm sido estudados: (1) aplicação de radiofrequência para aumentar a barreira de refluxo esfíncter inferior do esôfago; (2) dispositivos de costura endoscópicos; e (3) injecção de um polímero não reabsorvíveis na área do esfíncter esofágico inferior. Todas as técnicas parecia melhorar sintomas de refluxo, mas a normalização da exposição ácida intraesofágico era limitada e não houve mudanças significativas na pressão do esfíncter esofágico. As possíveis complicações da aplicação de radiofrequência incluem perfuração, hemorragia e morte. São necessários dados sobre a durabilidade a longo prazo e segurança de técnicas endoscópicas, a sua utilidade em pacientes com DRGE atípica e sua eficácia fora do ambiente de estudo.

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