Pinzamiento femoroacetabular Conceptos …

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Articulo DE REVISÃO

Pinzamiento femoroacetabular: Conceptos Básicos en una nueva causa de dolor inguinal

impacto femoroacetabular como causa de dor inguinal

RODRIGO MARDONES R 1,2. VÍCTOR BARRIENTOS C. 1. FERNANDO NEMTALA U. 1. ALEXANDER TOMIC 1. MATÍAS SALINEROS U. 1

1 Departamento de Ortopedia y Traumatologia, Hospital Militar de Santiago.
2 Departamento de Ortopedia y Traumatologia, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.

Palavras-chave. agentes anti-inflamatórios, não esteróides; Quadril; Osteoartrite do Quadril.

El dolor inguinal es una causa frecuente de consulta, tanto a nivel de medicina Como general de especialidades. Se debe tener en cuenta que en la región inguinal existen varios Sistemas "sobrepuestos", O filho como el Sistema músculo esquelético, génito urinário, gastrointestinal y distintas Estructuras neurovasculares; cualquiera de estas pueden Ser fuente de dolor inguinal, Por Esto se debe Estar familiarizado con el estudio y eventual tratamiento de distintas enfermedades. En este contexto creemos necesario Actualizar y difundir Dentro de la comunidad médica algunos Conceptos en relación a una Patologia en especial Como causa de dolor inguinal, el síndrome de pinzamiento femoroacetabular (PFA), ya que con una prevalencia Entre el 10 y 15% 1. aún es poco reconocida Como causa de dolor inguinal, tanto

Entre traumatólogos, Médicos generales y otras especialidades Médicas (Neurocirugía, cirugía geral, ginecología, urología, Medicina Interna), de tal manera that muchos patients filho diagnosticados y Tratados POR distintas enfermedades Que se confunden clínicamente con este síndrome (endometriose, cólico renal, hérnia inguinal, cruralgias, síndrome facetario, síndrome piriforme, fracturas POR estrés, desgarros musculares, esguinces, tendinites, bursites, etc) 2. Los síntomas persistentes y manejo inadecuado llevan al Paciente a consultar Distintos Especialistas y subespecialistas, siendo sometidos incluso um variados procedimientos quirúrgicos (laparoscopias, laparotomías, artroscopias de Rodilla CONSERTO dE hérnias inguinales, bloqueos facetarios, discectomías, infiltraciones articulares tendineas y, etc.) 2,3. veces muchas pecar llegar al diagnóstico correcto y su consiguiente tratamiento. El avance en los últimos años sobre todo en el estudio de imágenes ha Permitido identificar anormalidades ANATOMICAS that hasta ahora habían SIDO subdiagnosticadas o desconocidas, Como las encontradas en el síndrome de pinzamiento femoroacetabular. Además, con la utilización de la artroresonancia se ha logrado mejorar la sensibilidad en el diagnóstico de lesiones Asociadas de cartílago acetabular y labrum, that explicarían la persistencia de dolor en este tipo de patients. Un estudio imagenológico compatível asociado a la abolición del síntoma doloroso, con el Uso de infiltración intra-articular de lidocaína (teste de lidocaína positivo) permite Confirmar el diagnóstico. Se ha propuesto que el PFA acelera el proceso degenerativo articular y desencadena la aparición de artrosis 3.

Tipos de Pinzamiento

Se han descrito dos Tipos de pinzamiento femoroacetabular basado en las Observaciones intraoperatorias de las lesiones condrales y de labrum en sus Distintos grados.

Tipo "ressalto" o "en lev"

Es causado por el atrapamiento de una cabeza femoral anormal con un radio en aumento en movimiento extremo, especialmente la flexión 3 (Figura 1A). La causa de Base para la morfologia anormal en los pellizcamientos de leva (ressalto ) No está claramente esclarecida. Algunas Causas prováveis ​​filho alteraciones del desarrollo, siendo la más provável la epifisiolisis Mínima subclínica con la consecuente disminución del compensar cabeza-cuello anterior. This disminución del compensada gêneros un contacto anormal entre la Unión cabeza y cuello el reborde acetabular 4. Las fuerzas de fricción resultantes llevan a una abrasión de afuera uma adentro del cartílago acetabular o avulsão del labrum y Hueso subcondral en un área constante relativamente Ántero superior. La lesión condrais lleva al desgarro o desinserción del labrum não inicialmente involucrado. Las fracturas de cuello femoral también pueden generar una situación al semelhante consolidar con retroversão 5,6 cervical. El pellizcamiento "de Leva", Con una frecuencia cercana al 6%, es más común en individuos atléticos jóvenes de sexo masculino 7.

Tipo "pinça" o "en tenaza"

Es el resultado de un contacto linear Entre el reborde acetabular y la Unión femoral cabeza-cuello. La cabeza puede ser morfológicamente normal, y el producto pellizcamiento de una anormalidad acetabular, Generalmente sobrecobertura (coxa profunda / acetabular protrusão) o local (retroversão acetabular) 7 (Figura 2A). La primera estructura en fallar en estos Casos es el acetabular labrum. El Impacto continuo lleva a degeneración del labrum, y se producen gangliones u osificación del reborde llevando a una profundización del acetábulo empeorando la Sobre cobertura. El efecto de estribo, that Generalmente es anterior, lleva a una palanca sobre el fémur presionándose la cabeza contra el acetábulo en la zona póstero inferior. Las lesiones condrales en el pellizcamiento tipo "pinça" usualmente filho limitadas a un área de reborde pequeña siendo más benignas 8. El pellizcamiento "en tenaza" tiene una frecuencia de 9% y es más común en mujeres de edad media con algún grado de actividad deportiva 3.

El pinzamiento mixto es el más frecuente encontrándose hasta en 86% de los Casos y Combina en distinto grado los dos Tipos descritos previamente 3. Aparentemente se trataría inicialmente de un pinzamiento tipo "pinça o tenaza" Que posteriormente desarrollaría la aparición del colisão anterolateral um nivel de la Unión cabeza Cuello, produciéndose tipo pinzamiento un "ressalto o lev" secundario, con lo que se obtiene la presencia simultánea de Ambos Tipos de pinzamiento.

Se debe tener en cuenta que en la región inguinal existen varias fuentes potenciales de dolor, debido a la presencia de varios Sistemas "sobrepuestos", O filho como el Sistema músculo esquelético, génito urinário, gastrointestinal y distintas Estructuras neurovasculares. Como se describió previamente, el pinzamiento femoroacetabular debe ser considerado Dentro de un amplio Número de Diagnósticos diferenciales planteables ante un dolor inguinal tanto en patients de sexo masculino Como femenino (Tabla 1).

Los patients con síndrome de pinzamiento femoroacetabular habitualmente filho jóvenes, Entre 20 y 40 años de edad. La prevalencia Estimada de esta Patologia es de 10 a 15% 1.

El síntoma cardinal de esta Patologia es el dolor that habitualmente se ubica en la região inguinal de la cadera afectada, este puede ser de aparición brusca en relación um algún traumatismo, muchas veces de escasa energía o de aparición insidiosa pecado Mecanismo causal evidenciados. Se descrevem el "sinal C" 9 donde el Paciente indica una zona dolorosa poco Definida, con el pulgar abducido sobre la región trocantérica y glútea, y el índice hacia la região inguinal (Figura 3). Sin embargo, muchas veces puede Existir dolor referido um otras Localizaciones como la rodilla.

Con frecuencia estos patients perciben una limitacion del rango de movilidad articular de la cadera mucho pingos de la aparición de dolorosa sintoma-tología.

El dolor suele desencadenarse con los movimientos de rotación interna y aducción con la cadera flectada a 90°, Maniobra conocida Como teste de pellizcamiento 3.

Los patients refieren dolor asociado de Actividades de la vida diaria Como Subir escadas, bipedestar Después de sedestación prolongada, moverse en la cama, subir y bajarse do Automóvel, asi como también de Durante S Después de Realizar Actividades Deportivas, de Durante estas Actividades si efectúan los movimientos Que reproducen el dolor.

En el pinzamiento ântero-superior, que es el más frecuente, Generalmente Existe limitacion del rango de movilidad de flexion y rotación interna.

En Casos de rotura de labrum los patients refieren con frecuencia una Sensación de chasquido o bloqueo doloroso del rango de movilidad articular.

Al examen de la marcha el Paciente puede presentar desde una claudicación severa con la mano apoyada en la región dolorosa ("C placa" ) Hasta una marcha indolora.

Con el Paciente en posición supina, se examinan los rangos articulares de la cadera sana y enferma posteriormente, se sugiere consignarlos en una tabla (flexão, extensão, interna rotación, externa rotación, aducción, abducción, rotación interna en 90°, Teste de pellizcamiento y FABER) (Tabela 2).

Habitualmente presentan disminución de la rotación interna de cadera, test de pellizcamiento positivo (se reproduzir el dolor al llevar la cadera en flexión de 90°, Efectuando aducción y rotación interna). Frecuentemente se obser un FABER aumentado con tope articular (cadera en flexão, abducción externa rotación y) o doloroso 9.

El estudio complementario de imágenes es muy importante para la identificación de anormalidades ANATOMICAS Asociadas al pinzamiento, y parágrafo Descartar otras patologias tanto de origen extra-articulares Como articulares, por ejemplo necrose avascular, artrose, Tumores, tendinites, bursites y otros.

Las radiografías simples siguen siendo el más Método accesible y difundido para el diagnóstico de esta Patologia y debe ser siempre el inicial examen. Las Proyecciones recomendadas para el son diagnóstico: pelve anteroposterior, cadera anteroposterior y cross-mesa (Verdadera axial) de la cadera afectada.

La PROYECCION anteroposterior de la pelve permite identificar Casos de displasia acetabular, retroversão acetabular y grado de cobertura acetabular (Figura 4). La PROYECCION anteroposterior de la cadera afectada permite observar con mayor detalle La Unión cabeza-cuello laterais Junto con las alteraciones descritas previamente.

La Proyección tabela cruzada es Útil Para analizar La Unión cabeza-cuello femoral tanto anterior Como posterior. En condiciones normales la concavidad anterior de ese segmento debe ser semelhante a la posterior (compensar ) (Figura 5), ​​la disminución de la concavidad anterior (compensar anterior) debe hacer sospechar la presencia de colisão anterior (Figura 6).

La resonancia magnética y la artroresonancia magnética filho muy UTILES parágrafo evaluar el labrum acetabular y el articular cartílago, es Capaz de detectar alteraciones en la esfericidad de la cabeza femoral, cuellos femorales cortos, depresiones POR herniación, u osificación del reborde, el cuello puede femoral presentar depresiones POR hérnias o hendiduras, postula Que se, pellizcamiento indicarían 10. asi como otras estructuras blandas, intra y articulares extras (sinovite, a lesão del ligamento redondo, cuerpos libres intraarticulares, bursite, tendinite).

La artroresonancia, a diferencia de la resonancia magnética convencional (sin contraste intra-articular), permite una mejor Evaluación de Roturas del labrum, las cuales se identifican al ver medio de contraste atravesando la línea del labrum, y las lesiones condrales POR acumulación de medio de contraste atravesando el cartílago o creando una interfase osteocondrais subyacente (Figura 7). Los cambios fibroquísticos filho prevalentes en los Casos de pellizcamiento femoroacetabular y se descrever una asociación entre los quistes y daño al labrum o cartílago adyacente.

Durante la infiltración de medio de contraste intra-articular se puede además Colocar lidocaína al 2% (teste de lidocaína), en presencia del anestésico local, intra-articular y la abolición del dolor, Junto con el estudio imagenológico compatível, se puede Confirmar el diagnóstico.

En la Artro resonancia magnética de cadera se descrevem el ángulo alfa, que es un parámetro de esfericidad de la cabeza femoral. El ángulo alfa fue descrito POR Nötzli et al y consiste do en trazar una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto del contorno de la cabeza femoral Que se encuentra a una distancia prefeito al rádio de la cabeza femoral. Se traza una línea Segunda Que corresponde al eje del Cuello femoral y que atraviesa el centro de la cabeza femoral 11. El ángulo alfa se forma POR Ambas líneas, cuanto mar prefeito el Angulo, Menos esférica Sera la cabeza femoral. Se descrever para la población normal de un ángulo alfa menor de 50°.

De Manera paliativa pueden prescribirse antiinflamatorios y kinesioterapia con énfasis en ejercicios de Fortalecimento de musculatura periarticular, sin embargo los resultados de Este tratamiento Conservador filho predecibles poco.

El tratamiento definitivo del síndrome de pinzamiento femoroacetabular es Quirúrgico, corrigiendo la alteración anatómica causante do contato anormal Entre el fémur y el reborde acetabular, una vez that this ha sido identificada.

Los procedimientos consisten Básicamente en el tallar reborde OSEO acetabular (acetabuloplastía), eliminando la sobrecobertura (pinça ) Y la Unión cabeza-cuello femoral (bumpectomía), evitando resecar más de 30% de ésta 12. de esta forma se mejorara el compensar femoral anterior. Esto puede realizarse de forma artroscópica 13 o abierta a través de una luxación Controlada de cadera 14,15. En algunos Casos de retroversão acetabular severa es necesario Realizar una osteotomía periacetabular reversa 3,14-17.

El labrum acetabular lesionado puede resecarse o en lo posible repararse, principalmente en gente joven, con el fin de restituir el efecto de sello de la articulación that this produtos estructura 16,18 y Preservar su función propioceptiva y de estabilizador articular 19.

Los resultados de estos procedimientos filho muy dependientes del grado de artrosis preexistente. Sin embargo, en patients pecado artrosis o con artrosis leve prometedores filho los resultados.

El pinzamiento femoroacetabular con una prevalencia Entre 10 y 15% 1. aún es una causa de dolor inguinal y de cadera poco reconocida, tanto en la comunidad Traumatológica y médica geral de Como de otras especialidades, lo que provoca that muchos patients sean Tratados POR cuadros that se confunden con este 2 (Tabla 1). Jager et al muestran un retraso promedio de 5,4 años desde el inicio de los síntomas y el diagnóstico 20. por su parte Burnett et al presentan 21 meses de retardo en el diagnóstico 21. los síntomas persistentes y manejo inadecuado llevan al Paciente a consultar Distintos Especialistas subespecialistas y, con un promedio de 3,3 Visitas previas al diagnóstico 21. siendo sometidos incluso um variados procedimientos QUIRURGICOS 2,3. veces muchas pecar llegar al diagnóstico correcto y su consiguiente tratamiento. Si a lo TODO anterior se agrega que ya se ha identificado el pinzamiento femoroacetabular como una causa desencadenante de artrosis 3. que en el pasado eran consideradas Como primaria o idiopática, creemos fundamentais el poder difundir en forma clara y masiva Dentro de nuestra comunidad médica y não solamente um nivel de traumatología, la existencia del síndrome de pinzamiento femoroacetabular, ya que es tener indispensável el conocimiento de este síndrome parágrafo Poder plantearlo Como hipótesis diagnóstica, solamente de esta manera se podrá entendre una historia clínica sugerente, Poder efectuar un examen fisico Orientado um ESTA Patologia Descartar, Junto con Solicitar el estudio radiológico básico adecuado 22,23. Que se encuentra disponible en gran parte del país.

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Los Autores declaran não haber recibido fuentes de apoyo financiero de ninguna especie para la preparación de este manuscrito.

Correspondencia a: Dr. Rodrigo Mardones P. Cirurgia Reconstructiva Articular Cadera / Rodilla artroscopia de Cadera Departamento de Ortopedia y Traumatologia Hospital Militar de Santiago Clínica Las Condes Lo Fontecilla 441, Las Condes, Santiago de Chile. E-mail: rmardones@clc.cl

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