Prevenção e Tratamento da Pressão …

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R. Gary Sibbald, MD 1,2,3; Laurie Goodman, RN, BA, MHScN 4;
Linda Norton, BScOT, OT Reg (ONT), MScCH 5; Diane L. Krasner, PhD, RN, CWCN, CWS, MAPWCA, FAAN 6;
Elizabeth A. Ayello, PhD, RN, ACNS-BC, CWON, MAPWCA, FAAN 7,8

1 Departamento de Medicina da Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canada
2 Dalla Lana Escola de Saúde Pública da Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canada
3 Dermatologia Day Care e Clínica de cicatrização de feridas, Sunnybrook e das mulheres da faculdade de Ciências da Saúde, Toronto, ON, Canada
Ferida 4 Toronto Regional Clínicas da cura, Toronto, ON, Canada
5 Shoppers casa de saúde, Toronto, ON, Canada
6 Wound & Cuidados com a pele Consultant, York, PA, EUA
7 Escola de Enfermagem, Excelsior College, Albany, NY, EUA
8 O John A. Instituto Hartford de Enfermagem Geriátrica, New York University College of Nursing, New York, NY, EUA

Palavras-chave: algoritmo, úlceras de pressão, a prevenção, a preparação do leito da ferida, a cicatrização de feridas

Introdução

Essa prática recomendada para a prevenção e tratamento de úlceras de pressão (PRU) foi desenvolvido com a experiência dos autores e utilizando:

  • As 2009 diretrizes baseadas em evidências desenvolvidas em colaboração entre a National Pressure Ulcer Advisory Panel eo European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP-EPUAP) 1,2
  • Os Registered Nurses Association de orientação de Ontário para a prevenção e tratamento de úlceras de pressão 3,4
  • Canadian Association of Wound melhores práticas de cuidado de úlceras de pressão 5
  • Leito da ferida Preparação Atualização 6, 2011

A melhor abordagem para a gestão de úlceras de pressão inclui o paciente e seu círculo de cuidados, juntamente com uma equipe interprofissional dos profissionais de saúde, incluindo médicos, enfermeiros, especialistas em reabilitação, nutricionistas e outros especialistas de saúde aliados.

Prevenção

A avaliação holística para identificar as pessoas em risco de uma úlcera de pressão inclui:

  • Avaliação de comorbidades e eventos históricos (por exemplo, história prévia de uma úlcera de pressão)
  • Avaliação da pele do paciente, particularmente sobre proeminências ósseas
  • perfil medicação
  • O uso de uma ferramenta de avaliação de risco validado

O intervalo de avaliação de rotina é baseada na acuidade do paciente (por exemplo diariamente em unidades de cuidados agudos a avaliações semanais nos cuidados crónica para as primeiras 4 semanas e depois mensal para trimestral). indivíduos de alto risco incluem aqueles com idade avançada, lesões da medula espinhal ou outras causas de imobilidade, e índice de massa corporal baixo (ou seja, IMC abaixo de 20).

Para pacientes adultos, há três escalas de avaliação de risco validados: Braden, Waterlow e Norton:

  • Escala de Braden com 6 subescalas (sensorial / percepção, de umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção / cisalhamento) é mais comumente usado na América do Norte 7
  • escala de Waterlow com 9 sub-escalas: (IMC, a continência, tipo de pele, de mobilidade, de apetite, má nutrição dos tecidos, déficit neurológico, grande cirurgia / trauma e medicamentos) 8
  • escala de Norton com 5 subescalas (condição física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência) 9

Os escores da escala de Braden entre 6 e 23. Uma pontuação de 18 ou mais baixo indica um aumento do risco de desenvolver uma úlcera de pressão. É importante instituir estratégias de prevenção para cada pontuação baixa ou item de sub-escala de alto risco e usar o julgamento clínico para além de quaisquer notas de ferramentas de avaliação de risco.

Apesar ótimo atendimento, nem todas as úlceras de pressão são evitáveis conforme descrito em um documento recente consenso (pele alterações na extremidade da vida = ESCALA). 10

Úlceras de pressão

O internacional NPUAP-EPUAP define uma úlcera de pressão como "Lesão localizada na pele e / ou tecido subjacente geralmente sobre uma proeminência óssea como resultado de uma pressão, ou pressão em combinação com cisalhamento." 1

As constatações do PRU prevalência auditorias internacionais (447,930 pacientes) relataram taxas de incidência de 9,2-27,3%. 11 As úlceras de pressão são um fardo financeiro significativo sobre os sistemas de saúde. Nonhealing / feridas crônicas estão associadas com o aumento da duração da estadia hospitalar e mortalidade, e os pacientes estão em maior risco de desenvolver complicações como a celulite, osteomielite e sepse.

Determinar Healability 6

Categorização de healability ferida (isto é curável, manutenção, ou não curável) é de particular importância. Esta designação define para o clínico, paciente e família um curso esperado de ação, plano de cuidados, ea taxa de cura previsível. Como pré-requisito para a definição de objectivos realistas de tratamento, as feridas são diferenciados como:

  • ferida curável: a causa é corrigida, não há fornecimento de sangue suficiente para curar; cura interativa húmida
  • Manutenção ferida: a ferida pode curar, mas a causa não for corrigida, devido à falta de vontade do paciente para aderir ao tratamento ou a falta de recursos de sistema necessários
  • ferida não-curável: o paciente está doente ou pode ter equilíbrio protéico negativo ou fornecimento inadequado de sangue que não é bypassable ou dilatable

Outros cofactores / comorbidades como doença sistêmica, nutrição e medicamentos também podem atrasar ou inibir a cura em todos os grupos acima. Para a manutenção e feridas não-curável, o equilíbrio de umidade é contra-indicada e anti-sépticos, incluindo iodopovidona, clorexidina ou seu derivado poli-hexametileno biguanida (PHMB) podem ser escolhas prudentes em um formato de embalagem gaze ou. desbridamento conservador de Slough pode, no entanto, ser realizado para evitar a disseminação da infecção para os tecidos circundantes do local ou através de humidade mais profundas e redução bacteriana.

Tratar a causa: pressão e cisalhamento

A fundação da prevenção e gestão de úlceras de pressão é reduzir as forças de pressão e de cisalhamento que danificar a pele nos compartimentos de tecido profundas, em particular a gordura subcutânea e muscular. Pressão é definido como a "força por unidade de área exercida perpendicular para o plano de interesse." 12 tosquiar é o "força por unidade de área exercida em paralelo para o plano de interesse." redução da pressão apropriada é descrito na Tabela 1. Para minimizar cisalhamento (os axiais movimentos esqueleto em direção oposta à superfície da pele), não levantar a cabeceira da cama mais de 30 graus e evitar escorregamento ou deslizamento com transferências ou em vários tipos de estar.

Considere uma superfície de suporte reativo (que muda a distribuição de pressão apenas em resposta a alterações na posição do corpo) para os clientes que estão em risco ou que têm úlceras de pressão, mas são capazes de reposicionar-se.

Considere uma superfície de apoio activo (que muda a distribuição de pressão independente da posição do corpo, por exemplo alternando ar ou rotação lateral) para clientes que têm úlceras de pressão, mas são incapazes de se reposicionar. 13

Se possível, não limitam o paciente para a cama, uma vez que a promoção de atividade durante o uso superfícies apropriadas é a melhor abordagem. 3

Limitar a quantidade de tempo que o cliente gasta no vaso sanitário devido à área de superfície reduzida. Considere preenchimento do vaso sanitário e / ou adição de uma função de inclinação.

Considere a adição de uma superfície de gestão de pressão para o banco do carro, com a consideração especial de apuramento cabeça dada a altura do teto do veículo e campo visual se o cliente estiver dirigindo.

Considere a adição de uma superfície de gestão de pressão, assegurando que a superfície não causa deterioração das capacidades funcionais ou equilíbrio do paciente.

Transferências e transições para várias superfícies

Tabela 1. Superfícies / Atividade com a Estratégia / Approach (Sibbald RG)

nutrição 15

Imobilidade, nível de atividade e Posicionamento

Umidade e fricção 17

O excesso de umidade pode ser devido a suar, mas é mais frequentemente associado com incontinência urinária ou fecal. A incontinência fecal é mais prejudicial na área sacral e um intestino dispositivo de recolha de rotina ou externo deve ser considerada, bem como a mudança rápida de cueca molhada ou fraldas. A incontinência urinária pode ser controlada com cateterismo intermitente, um cateter de preservativo, ou um cateter permanente; no entanto, a sua utilização está associada a outras complicações, incluindo infecções.

Atrito é "a resistência ao movimento numa direcção paralela em relação ao limite comum de duas superfícies." 12 Umidade e fricção são muitas vezes responsáveis ​​pela degradação superficial da pele na região sacral, onde incontinência dermatite associada (IAD), uma forma de dermatite de contato irritativa, muitas vezes é diagnosticada como uma úlcera de pressão.

As preocupações centradas no doente 18

Odor a partir de um penso para feridas é muitas vezes relativo para os doentes e pode indicar a necessidade de tratamento contra as bactérias gram-negativas ou anaeróbias.

repouso na cama resultando na deterioração físico e mental pode ser uma das estratégias mais prejudiciais para o tratamento de úlceras de pressão. 21 A promoção de actividades de vida diária vai ajudar a promover um retorno à função normal.

Classificação da pressão Ulcers2

As úlceras de pressão previamente identificados como graus ou níveis são agora conhecidos como categorias (descritas na Tabela 2). Vale a pena notar que a NPUAP considera suspeita de lesão profunda do tecido (SDTI) e úlceras unstageable como uma categoria separada, enquanto a EPUAP designa ambas as condições, como categoria 4.

Mesa 2. Categorias de úlcera de pressão e descrições

Localização e tamanho

É importante documentar a localização e o tamanho da ferida. Isso facilita a avaliação objectiva do progresso ou deterioração, especialmente quando vários prestadores de cuidados estão envolvidos com o atendimento ao paciente. As feridas devem ser medidos ao comprimento mais longo e, em seguida, a maior largura perpendicularmente ao comprimento medido. A profundidade pode ser medida com um aplicador de ponta de algodão ou vara de madeira, onde a profundidade mais profunda é medido um entalhe deve ser feita no instrumento de medida descartável, e, em seguida, o comprimento deve medido.

arterial Insuficiência

tratamento6

Tratamento de Feridas local

Limpar suavemente feridas com soluções de baixa toxicidade, soro fisiológico ou seja, água ou ácido acético (0,5-1,0%). As feridas não deve ser irrigada quando a infiltração da solução não é visível ou recuperação (ou aspiração) da solução de irrigação não é possível. Sob estas condições, a utilização compressas aplicadas com uma pinça na fita gaze como uma alternativa.

desbridamento

Desbridamento pode ser feito cirurgicamente com bisturi, cureta, ou tesoura. técnicas aguçadas podem ajudar a remover a carga bacteriana na superfície da ferida, particularmente quando se está disposta em biofilmes. desbridamento autolítico é geralmente facilitada com pensos de alginato de cálcio (por exemplo, hidrogel ou hidrocolóides). Enzimática (por exemplo, colagenase) ou desbridamento biológica com larvas são alternativas adicionais.

Equilíbrio de umidade

Tabela 3. curativos equilíbrio de hidratação (Sibbald RG)

+atividade mínima; ++ Atividade moderada; +++ Forte atividade; atividade clínica -no; VAR = variável de acordo com a classe de vestir listado acima

Infecção

As bactérias podem colonizar criticamente feridas, levando a cura parado. Criticamente feridas colonizadas pode ser identificado com a presença de quaisquer três sinais clínicos nos NERDS mnemônicos (não-cura, aumento de exsudato, o tecido friável ou facilmente sangramento vermelho granulação, nova Slough ou detritos na superfície da ferida, e olfato). 23

antimicrobianos tópicos para feridas curáveis ​​incluem pensos de prata (combinado com espumas, alginatos ou hidrogéis, bem como estruturas de rede ou do tipo pano), espuma de PHMB e gazes, iodo (iodo cadexomer ou iodo povidona), e mel (alginato, hidrogel ou hidrocolóide ).

Inflamação

inflamação persistente devido ao excesso de citocinas prejudiciais (por exemplo metaloproteinase 9) pode resultar em cicatrização retardada. Esta pode ser tratada topicamente com os pensos contendo prata, colagénio, celulose regenerada oxidada, ou ibuprofeno.

Efeito de borda

Terapias avançadas

Conclusão

Figura 1: preparação do leito da ferida para a prevenção e tratamento de úlceras de pressão

Referências

  1. European Pressure Ulcer Advisory Panel e National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevenção e tratamento de úlceras de pressão: guia de referência rápida. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. Disponível em: http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf. Acesso em: 17 de julho de 2012.
  2. European Pressure Ulcer Advisory Panel e National Pressure Ulcer Advisory Panel. Tratamento de úlceras de pressão: guia de referência rápida. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. Disponível em: http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Treatment.pdf. Acesso em: 17 de julho de 2012.
  3. Associação de enfermeiras de Ontário (RNAO). Avaliação de risco & prevenção de úlceras de pressão. suplemento de orientação. Enfermagem melhor orientação prática. Toronto, ON: Association of Ontario Nurses ‘registada; 2011 setembro Disponível em: http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Risk_Assessment_and_Prevention_of_Pressure_Ulcers.pdf. Acesso em: 17 de julho de 2012.
  4. Associação de enfermeiras de Ontário (RNAO). Avaliação e gestão da fase I a IV úlceras de pressão. Resumo das recomendações. Enfermagem melhor orientação prática. Toronto, ON: Association of Ontario Nurses ‘registada; 2007 Revisão. Disponível em: http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Pressure_Ulcers_I_to_IV_Summary.pdf. Acesso em: 17 de julho de 2012.
  5. Keast D, N Parslow, Houghton PE, et ai. Recomendações de melhores práticas para a prevenção e tratamento de úlceras de pressão: atualização 2006. Wound Care Canadá. 2006; 4 (1): 31-43. Disponível em: http://cawc.net/images/uploads/wcc/4- 1-vol4no1-BP-PU.pdf. Acesso em: 17 de julho de 2012.
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  7. Escala de Braden para prever Pressão Risk Sore. Disponível em: www. bradenscale.com Acesso em: 17 de julho de 2012.
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