PulmCrit- Top dez problemas com …

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Introdução

A definição clínica satisfatória de sepse foi-nos iludindo desde os gregos antigos cunhado pela primeira vez o termo. actuais definições de tentativa de sepse para alcançar dois objetivos: proporcionar um teste de triagem rápida e prestar um diagnóstico definitivo. No entanto, não fica claro se qualquer definição pode conseguir isso.

Re-definindo síndromes cria manchetes emocionantes, mas não está claro se ele melhora o atendimento ao paciente. Este post explora alguns problemas com a nova definição de sepse. Se Sepsis-III é adotado na prática clínica, será importante para compreender suas limitações.

Problema # 1: Sepsis-III permanece subjetiva

Em todas as definições de sepse, o diagnóstico da sepse depende se o paciente tem “suspeita de infecção.” Infelizmente, há pouca discussão sobre exatamente como para determinar se a infecção é “suspeito”. De fato, para a maioria dos pacientes que se apresentam com um problema claro, a infecção é em algum lugar no diagnóstico diferencial.

Sepsis-III reconhece a possibilidade universal de infecção em pacientes indiferenciados. Conforme destacado em vermelho (quadro ao lado), as diretrizes recomendam que a infecção ser suspeitada em qualquer paciente com disfunção inexplicável de qualquer órgão (uma descrição que corresponde a maioria dos pacientes criticamente doentes no departamento de emergência). Definindo “suspeita de infecção” de forma tão abrangente torna este critério quase sem sentido.

Problema # 2: qSOFA & SOFA são preditores de mortalidade, e não testes para sepse

O SOFA é uma pontuação de gravidade-doença que pode ser utilizado para prever a mortalidade de qualquer paciente criticamente doente. qSOFA também foi concebido para prever a mortalidade (ainda que, no contexto de uma coorte de pacientes com suspeita de infecção). Assim, qSOFA e SOFA são preditores de mortalidade; eles não são testes de sépsis.

Infelizmente, qSOFA, inevitavelmente, ser mal interpretado para ser uma “tela sepse.” Isso pode levar a uma suposição perigosa que qualquer pessoa com qSOFA positivo deve ser tratado por sepse, ao passo que eles realmente necessitam de uma investigação pensativo para uma variedade de doenças graves (por exemplo, choque cardiogênico , embolia pulmonar, etc). erros semelhantes são comuns ao interpretar um aumento de lactato, que é muitas vezes mal interpretado como um teste para sepse (1).

Problema # 3: Sepsis-III é menos específico de infecção do que Sepsis-II

Ambos os componentes do Sepsis-I I definição fornecida algum grau de selecção de pacientes com infecção. Em contraste, a única componente da sépsis-III, que selecciona para pacientes com infecção é o [suspeita de infecção] componente. Desde Sepsis-III tem menos elementos que selecionam para a infecção, ele deve ter uma especificidade mais baixa do que Sepsis-II para a seleção de pacientes infectados (versus pacientes criticamente doentes, não-infectados).

A especificidade de sépsis-III para a infecção é desconhecido, porque não foi validado prospectivamente. Na prática, é provável que, quando os médicos encontram um paciente que é qSOFA-positiva, isso iria elevar o seu índice de suspeita de infecção (tal como recomendado nas orientações: o texto realçado acima vermelho). Isso pode criar um caminho de lógica circular que leva diretamente a partir qSOFA a um diagnóstico provisório de sepse.

Problema # 4: qSOFA tem desempenho semelhante em comparação com SIRS para predição de mortalidade

SIRS e qSOFA têm áreas similares sob a curva ROC, indicando que eles têm um desempenho geral do teste semelhante (3). qSOFA tem uma especificidade maior do que SIRS, mas isso vem à custa de uma menor sensibilidade. Assim, não é substancialmente qSOFA Melhor de SIRS, limitou-se a negociadas sensibilidade para a especificidade. As curvas ROC para SIRS e qSOFA, infelizmente, não foram publicados, mas pode-se imaginar que algo parecido com isto.

Problema # 5: qSOFA pode ser menos específica em doenças que causam diretamente a hipotensão, taquipnéia, ou delírio

Uma anormalidade em qualquer critério qSOFA poderia aproximadamente ser conceituada como um dos seguintes procedimentos:

  • anormalidade espúria: pouco a ver com o processo da doença ativa.
  • anormalidade primária: Consequentemente local do processo da doença que afeta principalmente aquele órgão.
  • anomalia secundária. consequência remota de um processo de doença que afecta principalmente um órgão diferente.

Exemplos destes tipos de anomalias incluem:

Qualquer anormalidade nos critérios qSOFA é preocupante. No entanto, anormalidades espúrias são as relacionadas com menos (por exemplo, um paciente demente com uma lasca em seu pé tem “atividade mental alterada”). anormalidades primárias são mais preocupante, mas eles ainda podem levar um bastante bom prognóstico (por exemplo, pacientes asmáticos com freqüência respiratória de 23, indisciplinados embriagado com atividade mental alterada). anormalidades secundárias são geralmente mais preocupante, porque indicam um processo de doença grave o suficiente para afetar a função de um órgão distal (por exemplo, pacientes com choque hemorrágico causando confusão).

qSOFA pode ser menos específico para as doenças que envolvem o coração, pulmões, cérebro ou, o que causa directa de hipotensão, delírio, ou taquipneia. Em tais casos, o paciente muitas vezes, têm um critério qSOFA como uma consequência directa da sua doença. Por exemplo, um bêbado indisciplinados entra no setor de emergência com um critério qSOFA principalmente devido à intoxicação alcoólica. Tudo o que precisamos é mais um critério para fazê-lo qSOFA-positivos (por exemplo, taquipnéia devido à agitação).

Problema # 6: qSOFA é incompatível com um modelo prognóstico validado (CURB-65)

A pneumonia é a fonte mais comum de choque séptico. Isto naturalmente leva a uma comparação de qSOFA com o escore prognóstico CURB-65 para pneumonia.

Comparação sugere que a sobre-qSOFA estimativas da mortalidade de pacientes de pneumonia. Por exemplo, considere uma paciente de 50 anos com pneumonia, taxa respiratória de 24 respirações / minuto, pressão arterial de 95/65, uréia de 15 mg / dL, e estado mental normal. De acordo com qSOFA, este paciente tem sepse e, talvez, deve ser transferido para a UTI. No entanto, de acordo com a pontuação CURB-65, este paciente tem uma mortalidade de 0,6% e poderia ser enviado para casa com antibióticos orais.

Este é um exemplo de como pode ser menos qSOFA específica em pacientes com doença pulmonar primária (como discutido acima). A taxa respiratória gt; 22 não é particularmente invulgar ou alarmante em um paciente com pneumonia (4). Assim, muitos pacientes com pneumonia vai começar com um critério qSOFA, necessitando apenas de um critério adicional para se tornar qSOFA-positivo.

Problema # 7: Combinando qSOFA e SOFA não é baseada em evidências entre os pacientes fora da UTI

Uma abordagem comum para o diagnóstico é mostrado aqui. Quando uma condição é suspeito (por exemplo, embolia pulmonar), um primeiro teste de triagem é utilizado. Um teste de triagem ideal tem uma alta sensibilidade, mas é rápido e fácil de executar (por exemplo, dímero-D). Pacientes que têm um teste de triagem positivo terá que vá para a frente a um teste definitivo. que é muitas vezes mais caro ou difícil de executar, mas tem tanto alta sensibilidade e especificidade (por exemplo CT angiograma).

O algoritmo de diagnóstico da sepse parece ter sido desenhado com qSOFA como teste de triagem e sofá como um teste definitivo. No valor de cara isso faz sentido, porque qSOFA é um simples e rápido, enquanto que o teste SOFA total é trabalho intensivo.

No entanto, a especificidade do sofá é realmente mais baixo do que a especificidade do qSOFA, tornando esta sequência de ensaio ilógico. Assim, SOFA acrescenta pouco ao qSOFA entre os pacientes fora da UTI (5).

Problema # 8: O desempenho combinado de para mortalidade não é relatada.

Embora se prove em relação ao desempenho de qSOFA e SOFA, não há provas fornecidas sobre o desempenho do combinação do . Desde pontuações qSOFA e sofá-cama não são estatisticamente independentes, é difícil prever como eles vão funcionar em combinação. Para explorar isto, vamos imaginar duas possibilidades extremas: qSOFA e SOFA quer ser maximamente concordante ou discordante maximamente:

A discordância melhora a especificidade da sequência de ensaio combinado, porque apenas um teste precisa ser negativo para excluir sépsis. No entanto, a discordância prejudica a sensibilidade, porque ambos os testes devem ser positivos para governar na sepse. Os testes são quase certamente mais concordantes do que discordante. Sem evidência, a única conclusão definitiva é que os ensaios combinados têm uma sensibilidade entre 23-55% e uma especificidade de entre 84-100% (2).

Problema # 9: A sensibilidade global de sépsis-III para sepsia pode ser lt; 50% fora da UTI

Como discutido acima para a sensibilidade mortalidade é provável lt; 55%. No entanto, os pacientes mais importantes para identificar os pacientes que recebem cuidados intensivos e, posteriormente, sobreviver (Isto é, verdadeiramente beneficiar da sua assistência UTI). Estes sobreviventes de UTI pode inicialmente parecer menos doente do que os pacientes que morrem. Por conseguinte, a sensibilidade de sobreviventes para UTI é provável mais baixo do que para os não sobreviventes (i.e. lt; lt; 55%).

Por fim, a sensibilidade dos critérios “suspeita de infecção” é desconhecido (mas quase certamente inferior a 100%). Tendo todos estes factores em consideração, a sensibilidade dos critérios Sepsis-III para sepsia pode ser inferior a 50% (6).

Problema # 10: Sepsis-III não é uma diretriz de consenso nos Estados Unidos

[Update: uma vez que este destacamento, do American College of Chest Physicians emitiu uma declaração forte oposição Sepsis III]

  • Sepsis-III permanece uma definição subjetiva, com pouca orientação sobre o que exatamente se entende por “suspeita de infecção.”
  • qSOFA e SOFA são preditores de mortalidade, eles não são testes de sepse.
  • Sepsis-III é menos específica para a infecção em comparação com sepse-II. A única coisa que diferencia Sepsis-III a partir de um teste de triagem para identificar pacientes mais doentes é o componente “suspeita de infecção”.
  • Comparado a SIRS, qSOFA é mais específico (mas menos sensível) para predição de mortalidade.
  • Com base em dados retrospectivos disponíveis, a sensibilidade da Sepsis-III para a sepse é lt; 55% entre os pacientes fora da UTI.
  • validação prospectiva é necessária para determinar o desempenho real da Sepsis-III.

Notas
  1. Incompreensão de qSOFA não é tecnicamente um fracasso da Sepsis-III, mas sim a nossa incapacidade de aplicar corretamente a definição. No entanto, os componentes qSOFA e SOFA são enfatizadas na sepse-III (com pouca discussão sobre o componente “suspeita de infecção”). Assim, este pode ser um erro fácil de fazer.
  2. Toda a evidência discutida aqui refere-se a pacientes lado de fora UTI. A utilidade clínica primária de definições sepse é determinar quem está doente e que precisa de ser admitido na UTI. Os valores de sensibilidade e especificidade são obtidos a partir étable 3 nos dados suplementares que acompanham Seymour et al. Por favor note que parece haver uma discrepância entre o texto do artigo e da mesa em relação ao desempenho dos critérios SIRS, com os dados mostrados aqui baseando-se em étable 3 (O texto afirma que para os pacientes fora da UTI “, 55% dos decedents tinham 2 ou mais critérios SIRS, ao passo que 81% dos sobreviventes tinham menos de 2 critérios SIRS “- isto é inconsistente com o étable 3, que mostra valores de 64% e 65%, respectivamente).
  3. Uma curva de receptor-operador (curva ROC) é um gráfico da sensibilidade versus especificidade de um teste em cada valor possível do teste. Este é um método útil para comparar o desempenho global de dois testes independentes, de qualquer corte específica. Um teste perfeito teria uma área sob a curva ROC de 1,0, ao passo que um teste completamente inútil teriam uma área de 0,5. No entanto, uma vez que você selecionou um ponto de corte, a área sob a curva ROC é menos relevante do que a sensibilidade ea especificidade do corte que foi selecionado.
  4. frequência respiratória claramente tem um enorme valor prognóstico em pneumonia, mas o ponto de corte de 22 b / m é muito baixo neste processo da doença. Eu costumo começar a ficar substancialmente mais preocupado quando a frequência respiratória for superior a 30, de acordo com a pontuação CURB-65.
  5. SOFA tem melhor desempenho entre os pacientes de UTI. No entanto, clinicamente a definição de sepse é mais útil lado de fora UTI (por exemplo, a identificação de pacientes que necessitam de transferência UTI).
  6. O fato de que a “definição” de sepse pode não capturar a maioria dos pacientes que necessitam de cuidados da UTI para a gestão de infecção cria alguns estranhos problemas linguísticos. Suponho que, se aceitarmos a definição Sepsis-III, em seguida, por definição, deve ter um desempenho de 100%?
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