Radiológico avaliação de suspeita de …

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A prevenção e tratamento da hipertensão são os principais desafios de saúde pública para os Estados Unidos. A maioria dos pacientes com hipertensão têm hipertensão essencial, que é gerido com ajustes de estilo de vida e therapy.1 farmacológica em alguns pacientes, uma causa tratável secundária de hipertensão está presente, com estenose da artéria renal como a etiologia mais comum. Embora haja um certo número de doenças que podem causar estenose da artéria renal, aterosclerose e displasia fibromuscular são os mais comuns.

Achados clínicos associados com a hipertensão renovascular

Os testes radiológicos disponíveis para o diagnóstico de estenose da artéria renal incluem a angiotomografia computadorizada, ultra-sonografia com Doppler duplex, angiografia por ressonância magnética e medicina nuclear angiotensina enzima conversora (ACE) renography inibidor. Estes testes não-invasivos têm a capacidade de identificar a estenose anatómico e, em alguns casos, fornecer informações funcionais. O teste mais adequado para cada paciente depende dos pontos fortes e fracos do teste particular, bem como achados clínicos do paciente e função renal no momento do teste. O teste mais adequada para um paciente com insuficiência renal é muitas vezes diferente da que deve ser usado para o paciente com uma função renal normal.

Casos ilustrativos

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CASO 1

A ultra-sonografia demonstrou velocidades elevadas de fluxo de sangue de 2,25 m por segundo (normal é inferior a 2,0 m por segundo) na artéria renal direita principal (Figura 1A). As formas de onda do fluxo arterial nas artérias renais segmentares mostrou uma forma de onda parvustardus (atraso e velocidade de pico sistólico fraca) típico de uma estenose montante (Figuras 1B e 1C). Na subsequente angiografia por ressonância magnética, uma estenose anatômica focal foi identificado na principal artéria renal direita (Figura 2A). angiografia arterial renal dirigida por cateter confirmou estenose da artéria renal (Figura 2B), e a angioplastia foi realizada, com a colocação de um stent através da estenose arterial (Figura 2C). Após a redução da estenose, o paciente tornou-se normotensos, com leituras de pressão sanguínea nas 120s / 60s mm Hg.

imagens de ultra-sonografia de diagnóstico de um homem de 78 anos de idade com hipertensão controlada anteriormente. (A) Duplex eco-Doppler da artéria renal direita mostra um pico de velocidade sistólica de 2,25 m por segundo (seta). A faixa de valor elevado (de referência, lt; 2,0 m por segundo) indica uma estenose maior do que 70 por cento. (B) Duplex Doppler forma de onda ultra-sonográfico de uma artéria renal direita segmentar no pólo superior do rim direito mostra uma forma de onda anormal com um atraso, fraco pico sistólico (setas). Esta é a forma de onda típica parvustardus visto nas artérias renais segmentares a jusante de uma estenose hemodinamicamente significativos. (C) duplex Doppler forma de onda ultra-sonográfica a partir de uma artéria renal segmentar no rim contralateral normal mostra uma forma de onda renal segmentar artéria normal, com uma velocidade rápida de pico sistólica (setas).

imagens de ultra-sonografia de diagnóstico de um homem de 78 anos de idade com hipertensão controlada anteriormente. (A) Duplex eco-Doppler da artéria renal direita mostra um pico de velocidade sistólica de 2,25 m por segundo (seta). A faixa de valor elevado (de referência, lt; 2,0 m por segundo) indica uma estenose maior do que 70 por cento. (B) Duplex Doppler forma de onda ultra-sonográfico de uma artéria renal direita segmentar no pólo superior do rim direito mostra uma forma de onda anormal com um atraso, fraco pico sistólico (setas). Esta é a forma de onda típica parvustardus visto nas artérias renais segmentares a jusante de uma estenose hemodinamicamente significativos. (C) duplex Doppler forma de onda ultra-sonográfica a partir de uma artéria renal segmentar no rim contralateral normal mostra uma forma de onda renal segmentar artéria normal, com uma velocidade rápida de pico sistólica (setas).

imagens angiografia diagnóstica de um homem de 78 anos de idade com hipertensão controlada anteriormente. (A) A imagem projeção de intensidade tridimensional, máxima de angiografia por ressonância magnética mostra uma estenose focal da principal artéria renal direita perto de sua origem (seta). (B) angiografia selectiva dirigida por cateter da artéria renal direita mostra a estenose focal (seta). (C) Seguimento angiografia após angioplastia com colocação de stent mostra uma melhora da estenose (seta).

imagens angiografia diagnóstica de um homem de 78 anos de idade com hipertensão controlada anteriormente. (A) A imagem projeção de intensidade tridimensional, máxima de angiografia por ressonância magnética mostra uma estenose focal da principal artéria renal direita perto de sua origem (seta). (B) angiografia selectiva dirigida por cateter da artéria renal direita mostra a estenose focal (seta). (C) Seguimento angiografia após angioplastia com colocação de stent mostra uma melhora da estenose (seta).

CASO 2

Uma mulher de 69 anos de idade com obesidade apresentou com uma história de hipertensão não controlada de cinco anos, apesar de vários medicamentos e um início recente de diabetes tipo 2. A pressão arterial lendo no momento do exame foi de 212/103 mm Hg. O exame físico era normal; especificamente, não sopro abdominal foi identificado. Seu nível de creatinina sérica foi de 1,0 mg por dL (90 mol por L). Dada a natureza incontrolável de sua hipertensão, suspeitou-se estenose da artéria renal. angiotomografia computadorizada foi realizada neste paciente com função renal normal. Isto demonstrou uma estenose ostial apertado (proximal) que é típica da aterosclerose (Figura 3A). angioplastia da artéria renal dirigida por cateter com colocação de stent foi realizada, ea lesão ostial foi identificada e tratada (Figuras 3B e 3C). displasia fibromuscular envolvendo a artéria renal mid-direito foi descoberto e tratado com angioplastia com balão antes da colocação de stent. Após a redução das lesões, hipertensão do paciente melhorou, com leituras de pressão arterial subseqüentes nos 150s / 80s mm Hg.

imagens de diagnóstico de uma mulher de 69 anos de idade com obesidade e um histórico de hipertensão não controlada de cinco anos. imagem reconstrução tridimensional, tornando-o volume de um angiograma tomografia computadorizada (A) mostra uma estenose do óstio apertado (proximal) da artéria renal direita (seta). imagem injecção artéria renal direita selectiva (B) a partir de um angiograma dirigida por cateter intra-arterial que mostra a estenose ostial apertado era uma placa aterosclerótica (seta longa). Além disso, a aparência da artéria frisado meados-renal do lado direito indica displasia fibromuscular (seta curta). (C) Uma imagem tomada após resolução mostra angioplastia e colocação de stent da estenose do óstio (seta longa) e redução da gravidade das lesões da displasia fibromuscular (seta curta).

imagens de diagnóstico de uma mulher de 69 anos de idade com obesidade e um histórico de hipertensão não controlada de cinco anos. imagem reconstrução tridimensional, tornando-o volume de um angiograma tomografia computadorizada (A) mostra uma estenose do óstio apertado (proximal) da artéria renal direita (seta). imagem injecção artéria renal direita selectiva (B) a partir de um angiograma dirigida por cateter intra-arterial que mostra a estenose ostial apertado era uma placa aterosclerótica (seta longa). Além disso, a aparência da artéria frisado meados-renal do lado direito indica displasia fibromuscular (seta curta). (C) Uma imagem tomada após resolução mostra angioplastia e colocação de stent da estenose do óstio (seta longa) e redução da gravidade das lesões da displasia fibromuscular (seta curta).

Testes indicada na suspeita de estenose da artéria renal

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O que se segue é uma discussão de alguns dos testes mais comumente usados ​​não invasivos de diagnóstico de imagem para estenose da artéria renal, que são resumidas na Tabela 2 .2 Para uma descrição mais detalhada destes testes e outros exames de imagem menos utilizadas, consulte o American College of radiologia (ACR) report.2

American College of Radiology Adequação Critérios Escala para hipertensão renovascular

Tomografia computadorizada ANGIOGRAFIA

Dois estudos7. 8 comparando angiotomografia computadorizada com arteriografia renal digitais têm relatado a sensibilidade da angiotomografia computadorizada na detecção de estenoses significativas (superiores a 50 por cento estreitamento) para ser 88 a 96 por cento ea especificidade para ser 77 a 98 por cento. A precisão foi de 89 por cento em um pesquisas.8 No diagnóstico de estreitamento de apenas as principais artérias renais, um estudo revelou a sensibilidade e especificidade para ser 100 e 98 por cento, respectively.7 resultados normais de angiotomografia computadorizada praticamente descarta a estenose da artéria renal. Os sinais secundários incluem dilatação pós-estenótica, alterações do parênquima renal de atrofia e diminuição enhancement.9 cortical

DUPLEX eco-Doppler

Duplex ultra-som Doppler é uma opção atraente porque é um teste não invasivo que é relativamente barato, não requer meio de contraste, e pode ser utilizado em doentes com qualquer nível de função renal. Tal como acontece com muitos dos exames de imagem não invasivos, existem inúmeros parâmetros e critérios anormais que indicam uma possível doença renovascular. Os parâmetros mais citados são um pico de velocidade sistólica na artéria renal superior a 1,8 ou 2,0 m por segundo e um rácio de velocidade da artéria renal / aorta superior a 3.5.10 Usando estes parâmetros, os primeiros investigadores citaram sensibilidades 85-90 por cento. Especificidades também foram notavelmente elevada em 90 percent.11 Alguns relatórios têm defendido análise adicional da forma de onda da artéria renal segmentar usando medidas tais como o tempo de aceleração e o índice de aceleração, assim como uma forma de onda appearance.12 parvustardus

Um grande problema com ultra-sonografia para estenose da artéria renal que é aproximadamente 10 a 20 por cento dos pacientes podem ter estudos tecnicamente inadequada secundárias à obesidade ou do intestino gas.13 sobrejacente Além disso, os tempos de exame pode variar de 10 a 15 minutos para até 1,5 horas, com base na habilidade do técnico e dificuldade do exame secundário para habitus corpo e a presença ou ausência de gases intestinais. Duplex Doppler ultra-sonografia é menos útil do que a angiografia por ressonância magnética para o diagnóstico de displasia fibromuscular e detectar arteries.14 renal acessória

Devido à dificuldade e tempo envolvidos com ultra-sonografia Doppler duplex, ele deve ser utilizado em centros médicos em que tem provado ser fiável e onde tecnologistas dedicados e médicos são especialistas neste teste.

Angiografia por ressonância magnética

Vários investigadores relatam sensibilidades que variam de 88 a 100 por cento, e as especificidades que variam de 71 a 100 por cento, usando a angiografia como o padrão de reference.15 Em uma meta-análise de 39 estudos, 25 dos quais preencheram os critérios de inclusão, a sensibilidade e especificidade de angiografia por ressonância magnética com gadolínio foram de 97 e 85 por cento, respectively.16 com o uso de alta resolução espacial resolução, técnicas de ressonância magnética angiografia campo de visão, pequenas, que agora é possível avaliar não só os principais artérias renais, mas também as artérias renais acessórias e estenose distal.

MEDICINA NUCLEAR renografia inibidor da ECA

Uma revisão da literatura sobre todos os métodos de renography captopril revelou sensibilidades geralmente na faixa de 80 a 100 percent.20. 22. 24 Um estudo anterior sugeriu que captopril renography é útil para identificar pacientes que se beneficiarão de uma intervenção cirúrgica ou angioplastia com base na pressão sanguínea reduction.25 Este parece ser mais evidente com os agentes de secreção tubulares (I-131 hippuran e Tc 99m MAG3 ). A capacidade de identificar pacientes que serão beneficiados com a cirurgia ou angioplastia é considerado altamente valioso. O relativamente alta sensibilidade e especificidade deste teste de diagnóstico por imagem têm permitido que ele seja um teste de rastreio primário para estenose da artéria renal, especialmente em pacientes com função renal normal ou quase normal. No entanto, renography inibidor da ECA não é um teste confiável em pacientes com função renal pobre ou estenoses da artéria renal bilateral, mesmo que ele é seguro para eles.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

testes de diagnóstico por imagem para a hipertensão renovascular suspeita depender do índice de suspeita para a doença renovascular e na função renal do paciente. Se os achados clínicos sugerem fortemente a possibilidade de doença renovascular, angiografia por ressonância magnética com contraste ou angiotomografia computadorizada deve ser realizada. Duplex ultra-som Doppler ou captopril renografia também poderia ser usado se angiografia por ressonância magnética não é desejada ou é contra-indicada. Angiotomografia computadorizada pode ser útil para um grupo seleto de pacientes que são susceptíveis de ter estenose da artéria renal proximal. angiografia convencional e intra-arterial angiografia digital deve ser reservada para confirmação e terapêuticos razões, tais como angioplastia e colocação de stent, especialmente com os recentes avanços na angiografia por ressonância magnética e exames de tomografia computadorizada e sua results.26 bem sucedido. 27

Três variantes nesta linha de orientação são baseados no índice de suspeita da doença renovascular e na função renal do paciente. A primeira variante é para aqueles pacientes com um alto índice de suspeita de doença renovascular que têm função renal normal. Nesses pacientes, com contraste angiografia por ressonância magnética e angiotomografia computadorizada são os meios mais precisos para avaliar a doença renovascular. Captopril renography também é adequado nestes pacientes se angiografia por ressonância magnética e angiografia tomografia computadorizada não são desejados ou são contra-indicados. Duplex eco-Doppler pode ser usado nestes doentes, se uma equipe dedicada de técnicos e radiologistas está disponível ea técnica de teste provou ser fiável em que centro médico.

A segunda variante inclui pacientes com um alto índice de suspeita de doença renovascular e função renal diminuída. Nesses pacientes, com gadolínio contraste por ressonância magnética angiografia é o mais adequado para avaliar a doença renovascular. No entanto, a associação informou recentemente de exposição a agentes de contraste de gadolínio em pacientes com insuficiência renal com nefrogênica sistêmica mandados de fibrose cautela. Duplex eco-Doppler é também o teste de rastreio preferido, especialmente em um centro médico onde a técnica de teste provou ser confiável e onde tecnólogos dedicados e médicos são qualificados no teste e pode executar com um alto grau de precisão. Captopril renography não é um teste confiável em pacientes com função renal pobre. Angiotomografia computadorizada também pode ser contra-indicado secundária à insuficiência renal.

Finalmente, uma terceira variante inclui pacientes com hipertensão e baixo índice de suspeita de doença renovascular. Estes pacientes provavelmente terá hipertensão essencial que normalmente é facilmente controlada com medicação. Não há necessidade para os ensaios de diagnóstico por imagem nestes pacientes. Quando estenose da artéria renal é suspeita e diagnosticada, é discutível sobre quais pacientes serão beneficiados com a revascularização.

ROBERT P. Hartman, MD, é um consultor do Departamento de Radiologia e um professor assistente de radiologia na Faculdade de Medicina da Mayo Clinic, em Rochester, Minn.

AKIRA KAWASHIMA, MD, PhD, é um consultor do Departamento de Radiologia e professor de radiologia na Faculdade de Medicina da Mayo Clinic.

Endereço para correspondência Robert P. Hartman, MD, Departamento de Radiologia, Clínica Mayo, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55905 (e-mail: hartman.robert@mayo.edu). Reprints não estão disponíveis com os autores.

Autor divulgação: Nada a divulgar.

Os autores reconhecem o Painel de Especialistas Urológica Imagem do American College of Radiology que contribuiu para esta versão dos Critérios de Adequação de estenose da artéria renal: Akira Kawashima, MD, PhD; Isaac R. Francis, MD; Deborah A. Baumgarten, MD, MPH; Edward I. Bluth, MD; William H. Bush Jr. MD; David D. Casalino, MD; Nancy S. Curry, MD; Gary M. Israel, MD; S. Zafar H. Jafri, MD; Nicholas Papanicolaou, MD; Erick M. Remer, MD; Carl M. Sandler, MD; David B. Spring, MD; e Pat Fulgham, MD.

REFERÊNCIAS

Este artigo é parte de uma série sobre a avaliação radiológica criado em colaboração com o Colégio Americano de Radiologia com base nos Critérios de Adequação do ACR (http://www.acr.org/ac). O coordenador da série é Michael A. Bettmann, MD, Wake Forest University, Winston Salem, N. C.

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