Recomendações para a gestão …

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1. Introdução

1.1 Antecedentes

1.2 Necessidade e finalidade das recomendações BTS sobre a gestão da tosse

Para produzir orientações que são relevantes para o manejo clínico de tosse em ambos os cuidados primários e secundários.

Para produzir uma revisão crítica da literatura disponível.

Para destacar a tosse como uma área de clínica e de pesquisa de importância considerável.

Para incentivar a cooperação alargada entre médicos, cientistas e indústria farmacêutica, com o objectivo principal de desenvolver terapias eficazes para a tosse.

1.3 Estrutura das orientações

As orientações são precedidos com os pontos-chave e recomendações resumidas como uma tabela de pontos abstraídas. A parte seguinte começa com definições concisas para os termos-chave: tosse. tosse aguda e Tosse crônica. seções individuais que detalham orientações para a gestão de tosse aguda e crônica com recomendações adicionais para clínicas tosse especialista seguir. Cada uma destas secções inclui recomendações separadas para a gestão da tosse em adultos. A seção final contém apêndices que incluem um algoritmo de gerenciamento de tosse recomendada para adultos (disponível on-line no http://www.thoraxjnl.com/supplemental), juntamente com uma folha de informações do paciente projetado para cuidados primários.

1.4 Metodologia para a geração de orientações

Os membros do grupo de orientação inicialmente se reuniram para discutir o conteúdo, o formato ea finalidade do documento e considerar a metodologia mais adequada para a revisão crítica da literatura disponível e a geração de recomendações. Consenso foi obtido sobre estes pontos e membros do Grupo de Orientação foram alocados para um dos três subgrupos relacionados com tosse aguda, tosse crônica, ou clínicas de tosse especializadas. Estas três áreas clínicas foram subdivididos em secções e os indivíduos foram identificados para conduzir uma pesquisa independente literatura para cada um deles e para produzir um documento de discussão com base na sua avaliação da literatura. Os motores de busca recomendados foram Medline (1966 em diante), EMBASE, eo banco de dados Cochrane Library. Estes foram aplicados para localizar todos os estudos de Inglês relevantes para a etiologia, diagnóstico, estadiamento gravidade, investigação, prognóstico, complicações, ou tratamento de tosse crônica em adultos com mais de 16 anos.

Numa reunião subsequente do Grupo Diretriz foram apresentados estes documentos, discutidos e recomendações acordadas. A falta existente de evidências fez a formulação de diretrizes baseadas em evidência difícil. Um exemplo flagrante disso é que uma pesquisa do banco de dados Cochrane Library para 2005, para revisões sistemáticas de tratamento da tosse em adultos gerado um artigo. Por conseguinte, foram feitas recomendações baseada na fiabilidade disponível de provas e, quando indicado, sobre a experiência clínica dos membros do Grupo de orientação.

Devido à geralmente pobre nível de evidência e a natureza arbitrária consequente das recomendações, um sistema de classificação foi pensado para ser inadequada.

Uma vez que as seções individuais foram completo, um documento inicial foi elaborado que foi então distribuído às Normas BTS da Comissão Care.

Sumário dos pontos principais e recomendações

Introdução

Pontos chave

4.3.2 O exame físico

Recomendação

O exame físico deve concentrar-se nos locais de aferentes do nervo vago mais comumente associado com a irritação levando a tosse crônica.

O exame físico do paciente com tosse crônica pode demonstrar sinais clínicos de doença obstrutiva pulmonar, câncer pulmonar, bronquiectasia, fibrose pulmonar ou insuficiência cardíaca. No entanto, mais frequentemente o exame revela achados menos específicas.

O exame físico deve concentrar-se nos sites aferentes identificados como mais comumente associado com tosse crônica.

Uma orelha, nariz e garganta exame (ENT) pode revelar evidências de obstrução nasal devido a cornetos inflamadas ou a presença de pólipos. O aparecimento de secreções de drenagem na parte posterior da faringe podem ser evidentes. A aparência de paralelepípedos da mucosa orofaríngea tem sido sugerido, mas é um achado incomum no exame de rotina dos pacientes com tosse crônica. 89 alargamento tonsilar é visto em alguns pacientes com tosse crônica. Amigdalectomia podem melhorar a tosse sensibilidade reflexa. 90

O exame do tórax não é útil na diferenciação de obstrução ao fluxo aéreo reversível da limitação do fluxo aéreo fixa ou parcialmente reversível. Da mesma forma, não há características que facilmente distinguir tosse variante de asma. Pedindo que o paciente inala pode provocar paroxismos de tosse. A ausculta pode revelar sibilos e uma fase expiratória prolongada na auscultação. estertores grossos podem ser um achado proeminente no exame de um paciente com bronquiectasia, enquanto generalizadas finas crepitações final inspiratória são típicos de doença do parênquima pulmonar difusa.

A presença de baqueteamento digital em um fumador juntamente com a evidência de um derrame pleural ou colapso lobar no exame quase certamente aponta para um diagnóstico de carcinoma broncogênico.

Em pacientes com história familiar de tosse crônica, exame neurológico das pernas deve ser realizada para procurar sinais de neuropatia familiar. 88

4.3.3 investigações da linha de base: cuidados primários

(A) Radiografia de tórax

recomendações

A radiografia de tórax deve ser realizada em todos os pacientes com tosse crônica e aqueles com tosse aguda demonstrando sintomas atípicos (ver tabela 2 2).

evidências publicadas

Existem inúmeras causas da tosse crónica, muitas das quais podem ser diagnosticados a partir de anormalidades na radiografia torácica. Um estudo de uma clínica respiratória geral descobriu que 31 de radiografias de tórax solicitados para o diagnóstico da tosse persistente eram anormais ou produziu um diagnóstico. 2 Estudos utilizando algoritmos para o diagnóstico da tosse crônica foram validados em pacientes com radiografias de tórax normais. 55, 78, 96, 97, 98, 99, 100 Se o paciente tem uma anormalidade na radiografia de tórax que seriam responsáveis ​​por suas / seus sintomas, isso deve ser investigado de forma adequada e uso de um algoritmo de diagnóstico para a tosse crônica não é apropriado.

(B) Avaliação da função pulmonar

Recomendação

A espirometria deve ser realizada em todos os pacientes com tosse crônica.

Os pacientes com espirometria normal e resposta broncodilatadora em quem os diagnósticos de tosse asma predominante ou bronquite eosinofílica estão sendo considerados deve ser oferecido um ensaio terapêutico de prednisolona.

evidências publicadas

Único pico de fluxo expiratório (PFE) medições e, em particular, PEF para avaliar resposta broncodilatadora não são tão precisos como FEV1 no diagnóstico de obstrução do fluxo de ar como uma causa de tosse em cuidados primários e deve ser evitado. O papel 104 de PFE série não foi estudado em doentes com tosse persistente. Os pacientes com tosse variante ou tosse asma predominante não podem apresentar obstrução das vias aéreas. 99, 105 Além disso, pacientes com tosse devido à exposição bronquite eosinofílica não obstrução brônquica nem hiperresponsividade brônquica. 106 pacientes nos quais o diagnóstico está em dúvida deve ser encaminhada para um centro especializado. 107

4.3.4 investigações da linha de base: atenção secundária

(A) A broncoscopia

Recomendação

A broncoscopia deve ser realizada em todos os pacientes nos quais se suspeita de inalação de um corpo estranho.

A broncoscopia pode ser útil em pacientes nos quais outras investigações mais específicas são normais.

evidências publicadas

(B) de alta resolução tomografia computadorizada (TC) de digitalização do tórax

Recomendação

Alta resolução tomografia computadorizada (TC) de varrimento pode ser do uso em pacientes com tosse persistente atípica em quem outras investigações mais específicas são normais.

evidências publicadas

O papel de varrimento TCAR do tórax no diagnóstico da tosse não foi devidamente avaliada. Em um estudo prospectivo de pacientes com tosse crônica e radiografias normais que tinham sido submetidos a um protocolo de diagnóstico complexo, digitalização TCAR foi reivindicada a ser de diagnóstico em 24 dos pacientes; no entanto, vários diagnósticos foram frequentemente relatados neste estudo. 100 Em pacientes cuidadosamente seleccionados a taxa de diagnóstico pode ser maior. 116, 117 TCAR digitalização é mais sensível e específica que a radiografia simples de tórax no diagnóstico de bronquiectasia e doenças pulmonares difusas que podem apresentar-se com tosse crônica. Estudos têm demonstrado anormalidades na TCAR em até 42 dos pacientes pensados ​​para ter tido uma radiografia de tórax normal. 118, 119, 120

4.4 Diganosis e tratamento de síndromes específicas para a tosse

4.4.1 tosse asma variante e bronquite eosinofílica

(A) Definição

Essas síndromes são uma causa comum de tosse isolada, representando cerca de 30 de encaminhamentos tosse tossir clínicas. 50, 121 indicadores clínicos de tosse variante de asma incluem tosse ocorrendo nocturnally, após o exercício, ou depois de alérgeno exposição, embora o grau de confiabilidade desses recursos são não é clara. Alguns estudos têm destacado sobrediagnóstico de tosse variante de asma em crianças. 122

(B) O diagnóstico de tosse variante asma

recomendações

atual metodologia para medição de hiper-responsividade das vias aéreas é bem padronizado e amplamente aceito. Um teste negativo exclui a asma, mas não descarta uma tosse responsiva esteróide.

evidências publicadas

Isto requer a demonstração de obstrução ao fluxo aéreo variável e / ou hiperresponsividade das vias aéreas. Em pacientes com valores espirométricos normais normais ou quase (ou seja, FEV1 70 previsto), testes de responsividade das vias aéreas são mais sensíveis e específicos do que os estudos de reversibilidade broncodilatadora e registros do FPE. 107, 123

(c) síndromes asma e tosse

Pontos chave

A caixa de teste fornece uma orientação clara sobre a interpretação dos resultados de ensaios de tratamento.

O tipo de corticosteróide usado nos ensaios e a duração do tratamento não é clara; opinião de especialistas é que a tosse é improvável que seja devido a inflamação eosinofílica das vias aéreas, se não houver resposta a tratamento com prednisolona 30 mg / dia durante duas semanas.

Em pacientes com asma resistente aparentemente corticosteróide tosse variante, um diagnóstico alternativo deve ser considerada.

evidências publicadas

(D) Gestão

Recomendação

Gestão de tosse variante asma deve seguir as normas nacionais, excepto na etapa 3, onde não há nenhuma evidência para o uso de um agonista de longa ação.

No passo 3, existe evidência para a utilização de antagonistas do receptor de leucotrieno. bronquite eosinofílica e responder atópica tosse com corticosteróides inalados.

Não há evidência suficiente para dar orientação sobre a dose, preparação e duração da terapia corticosteróide inalado mas o uso das orientações BTS asma é recomendado.

evidências publicadas

Tosse variante asma responde ao tratamento com corticosteróides. 128 antagonistas de receptores de leucotrienos também têm sido referidos como sendo eficazes na redução da tosse nesta condição. 129 anti-histamínicos de dose elevada foram mostrados para reduzir drasticamente a tosse na asma sazonal 130, mas não foram especificamente investigada em tosse variante da asma. bronquite eosinofílica é caracteristicamente resistentes ao tratamento com broncodilatadores inalatórios, mas responde a inalado esteróides. 131

4.4.2 doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

(um plano de fundo

(B) Será que a terapia anti-refluxo melhorar a tosse associada à DRGE

recomendações

Os agentes procinéticos, tais como metoclopramida 10 mg três vezes ao dia, pode ser necessária em uma proporção de pacientes.

Eliminação de medicamentos que potencialmente pode piorar DRGE deve ser considerada.

evidências publicadas

(C) Qual é o papel da cirurgia anti-refluxo

Recomendação

cirurgia anti-refluxo pode ser eficaz no tratamento da tosse em casos seleccionados.

evidências publicadas

4.4.3 doenças das vias aéreas superiores e tosse

(A) Definição

Pontos chave

Existe uma associação entre a doença das vias aéreas superiores e tosse, mas uma fraca associação entre os vários sintomas e tosse.

Existe uma disparidade na eficácia relatada de anti-histamínicos.

Na presença de sintomas proeminentes das vias aéreas superiores, num ensaio de um mês corticosteróide tópico é recomendado.

evidências publicadas

4.4.4 tosse crônica não diagnosticada ou idiopática

Pontos chave

tosse crônica só deve ser considerada idiopática após uma avaliação minuciosa em uma clínica de tosse especialista.

A história clínica de tosse refluxo é muitas vezes presente em pacientes com tosse idiopática.

A inflamação das vias aéreas linfocítica típico é visto na tosse idiopática.

evidências publicadas

4.4.5 Tratamento da tosse devido a outras doenças respiratórias comuns

Tosse pode ser um sintoma proeminente e debilitante em um número de doenças respiratórias comuns, incluindo infecções do tracto respiratório inferior (traqueobronquite aguda e pneumonia) DPOC, câncer pulmonar, doença do parênquima pulmonar difusa e bronquiectasias.

Pontos chave

Tosse pode ser um sintoma debilitante em muitas doenças respiratórias agudas e crónicas comuns.

A supressão pode ser relativamente contra, especialmente quando a depuração da tosse é importante.

evidências publicadas

5. Orientações para clínicas de tosse especialista

recomendação geral

Uma abordagem sistemática para o diagnóstico eo tratamento continua a ser a forma mais eficaz de controlar a tosse crônica. Questões importantes permanecem quanto à eficácia complexidade eo custo de algoritmos de diagnóstico existentes.

5.1 Introdução

recomendações

Todas as clínicas atendem pacientes com tosse crônica devem garantir protocolos de gestão considerar causas pulmonar e extrapulmonar de tosse.

evidências publicadas

5.2.1 Comparação de protocolos clínicos para a tosse especialista e resultados

Recomendação

protocolos especialista deve continuar a avaliar as causas pulmonar e extrapulmonar para a tosse. são necessários estudos comparativos de algoritmos para a tosse. Não existe um único protocolo de diagnóstico existente pode ser recomendada. Uma combinação de ensaios terapêuticos e de investigação alvo é recomendado quando existe dúvida diagnóstica.

evidências publicadas

Sem comparações diretas de protocolos de gestão entre clínicas especializadas têm sido publicados. No entanto, o sucesso do tratamento relatados em clínicas especializadas varia de 68 a 100. 55, 97, 98, 99, 100, 171, 192 Assim, apesar da avaliação especializada de tosse, um número significativo de pacientes permanecem sem diagnóstico. Não é claro se esta variação reflete diferenças na população de referência.

5.2.2 Relação custo-eficácia de algoritmos para a tosse de diagnóstico empregado por clínicas especializadas tosse

Recomendação

Uma abordagem combinação de testes de diagnóstico selecionada e ensaios empíricos de tratamento é provável que seja mais rentável.

evidências publicadas

Algoritmos para avaliação tosse normalmente utilizados em clínicas especializadas variam de ensaios sequenciais de tratamento empírico 99 a exaustivas testes de diagnóstico em todos os casos antes de qualquer tentativa de tratamento. 100 Apenas um estudo explorou a eficácia custo desses algoritmos tosse diagnóstico. 193 A investigar todas seguida, tratar abordagem foi o mais caro, mas com o tempo o mais curto para o sucesso em comparação com os ensaios sequenciais de tratamento empírico.

5.2.3 Existe uma função específica para clínicas especializadas e tosse quando encaminhar

Recomendação

Encaminhamento para uma clínica de tosse especialista deve ser encorajada quando houve uma falha do tratamento empírico.

Um diretório de centros especializados devem ser disponibilizados.

falta de disponibilidade de testes de diagnóstico relevantes na atenção primária ou secundária;

ensaios fracassadas de tratamento empírico dirigida a asma, a DRGE, e rinossinusite;

história sugestiva de grave complicação tosse tais como síncope ou parede torácica trauma;

preferência do paciente; e

recrutamento e participação em ensaios clínicos de terapia antitussígeno.

5.3 investigações Especialista

5.3.1 Background

investigações obrigatórias em pacientes com tosse crônica são radiografia de tórax e espirometria. Esta secção vai lidar com testes mais complexos de diagnóstico, onde a interpretação permanece aberta ao debate, testes com grande parte implicações de pesquisa e inovações.

5.3.2 testes de provocação brônquica

Pontos chave

atual metodologia para medição de hiper-responsividade das vias aéreas é padronizado e amplamente aceito. Um teste negativo exclui a asma, mas não descarta uma tosse responsiva esteróide.

recomendações

testes de provocação brônquica deve ser realizado em pacientes sem uma etiologia clinicamente óbvia encaminhada para um médico respiratória com tosse crônica e valores espirométricos normais.

evidências publicadas

A maioria dos relatos publicados de clínicas de tosse especialistas descreveram sua experiência com testes de provocação brônquica. Os métodos de medição de hiper-responsividade das vias aéreas têm sido bem padronizado. Em clínicas tosse, usando métodos directos metacolina ou histamina são mais comumente empregue, 55, 98, 171 embora os métodos indirectos tenham sido descritas. 196 Existe um amplo consenso entre os centros de tosse que um teste positivo é sugestivo de asma e deve levar o tratamento com corticosteróides inalados. 55, 98, 192 O valor preditivo positivo do teste varia de 78 a 88. 55, 98 Embora um teste negativo em um paciente com regras tossir asma, ela não elimina uma tosse que podem responder a esteróides. Um número de centros independentes relataram tosse responsiva esteróide em doentes sem evidência da hiperreactividade das vias respiratórias. 124, 195, 196

5.3.3 teste esofágico

Ponto chave

Falha em considerar a DRGE como causa de tosse é um motivo comum para a falha do tratamento.

Recomendação

O tratamento empírico deve ser oferecido a pacientes com tosse e refluxo típico sintomas antes do teste esofágico.

pHmetria 24 horas mal prevê a resposta terapêutica, mas pode ser indicada em casos de dúvida diagnóstica e em pacientes pensado para exigir fundoplicatura.

evidências publicadas

imaging 5.3.4 Sinus

Ponto chave

A rinossinusite é comumente associado com tosse crônica.

Recomendação

O exame da orelha, nariz e garganta deve ser realizado de preferência a imagiologia sinusal em pacientes com suspeita de rinossinusite, mas com tosse persistente, apesar de um ensaio adequado de tratamento dirigido para a via aérea superior.

evidências publicadas

diretrizes para a tosse existentes fazem algumas recomendações sobre o papel da imagem do seio, preferindo observar a resposta a um curso de tratamento específico para a doença nasal. 10 Em pacientes selecionados (tosse crônica e produção de expectoração excesso) uma radiografia do seio tem um valor preditivo positivo relatado de 81 e valor preditivo negativo de 95. 78 No entanto, as radiografias dos seios são menos sensíveis que as imagens tomográficas dos seios. 201 Em um estudo prospectivo, a digitalização de rotina seio CT não era melhor do que um exame otorrinolaringológico em identificar com precisão a doença das vias aéreas superiores como causa da tosse. 55

5.3.5 laringoscopia fibreoptic

Recomendação

clínicas de tosse especializadas devem ter acesso a laringoscopia fibra óptica, de preferência dentro do contexto clínico.

evidências publicadas

testes de provocação 5.3.6 Tosse

recomendações

Não há nenhuma evidência actual para apoiar a utilização de rotina de testes tosse desafio no tratamento de tosse crónica.

Para fins de pesquisa, a padronização da metodologia é necessária e são necessários dados precisos sobre a distribuição da capacidade de resposta da tosse no seio da população.

evidências publicadas

Uma variedade de métodos para medir a sensibilidade do reflexo de tosse foram descritos na definição clínica de tosse especialista. Estes incluem desafio respiração corrente com soluções de baixo cloreto, e os desafios respiração única com capsaicina 55, 171, 203 e ácido cítrico. 37 Apesar de seguro e relativamente simples de executar, uma revisão dos testes tosse provocação destacou a necessidade de um consenso sobre a metodologia. 204

Ao contrário de hiperresponsividade brônquica, tosse desafio revela uma ampla gama do normal sensibilidade reflexo de tosse. portanto, o teste de provocação tosse não tem aplicações de diagnóstico claros e é susceptível de ser confinado à investigação clínica de tosse.

5.4 Medição e monitoramento de tosse

Pontos chave

A medição precisa de tosse ajuda a determinar a gravidade da tosse, avaliar a eficácia do tratamento, e pode fornecer informações de diagnóstico.

gravação de tosse ambulatorial oferece atualmente mais promissor na avaliação objetiva da tosse, embora aperfeiçoamento técnico é necessário, se é para ser amplamente acessível para os médicos.

evidências publicadas

5.5 Avaliação da inflamação das vias aéreas

5.5.1 Escarro induzido

Apêndice 4 criação de um serviço especializado tosse clínica

Por configurar um serviço de clínica de tosse

Um serviço de tosse clínica especialista oferece um número de vantagens distintas

Evitar inadequada prescrição: a incerteza de diagnóstico muitas vezes leva ao uso inadequado de antibióticos e corticosteróides inalados.

A pesquisa clínica: uma melhor compreensão da fisiopatologia da tosse e precisam desenvolver e avaliar novos tratamentos para tosse exige a colaboração de médicos, cientistas e indústria farmacêutica. clínicas especializadas tosse garantir a caracterização precisa dos pacientes com tosse e oferecer oportunidades para relações de confiança com interesse em pesquisa clínica e participação no estudo farmacêutica.

Onde a criação de um serviço de clínica de tosse

Um consultor nomeado ou GP deve ter a responsabilidade para o serviço.

Todos os funcionários devem receber formação adequada ao seu papel na prestação de cuidados.

Para supervisionar adequadamente ensaios de tratamento, incluindo a avaliação da gravidade da tosse (escala visual analógica e questionários de qualidade de vida).

O teste de função pulmonar com espirometria como requisito mínimo.

Acesso a radiografia de tórax e testes de desafio de provocação brônquica (teste de metacolina inalação).

Facilidade para se referir para o teste esofágico em circunstâncias apropriadas.

Ouvido, nariz e garganta (ENT) avaliação no local (facilidade para laringoscopia direta) ou acesso directo ao ENT clínica.

Acesso a broncoscopia e tomografia computadorizada de tórax de digitalização em circunstâncias apropriadas.

Facilidade de obter e analisar amostras de escarro induzido.

Tosse testes de provocação.

As despesas de pessoal devem incluir médico, técnico de função pulmonar, enfermeiro especialista, eo tempo clerical.

notas de rodapé

Contribuintes: Professor M Belvisi, Instituto Nacional Heart Lung, Londres, Reino Unido; Dr S S Birring, Hospital do Kings College, em Londres, Reino Unido; Professor R Eccles, Universidade de Cardiff, Cardiff, Reino Unido; Professor K F Chung, National Institute Heart Lung, Londres, Reino Unido; Professor D Geddes, do Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido; Dr J Haughney, Universidade de Aberdeen, Alison Lea Medical Centre, Aberdeen, Reino Unido; Dr J A Kastelik, da Universidade de Hull, Castle Hill Hospital, Cottingham, Reino Unido; Dr J A McGlashan, da Universidade de Nottingham, Centro Médico da rainha, Nottingham, Reino Unido; Dr S Packham, Singleton Hospital, Swansea, Reino Unido; Dr R Stone, Taunton Somerset Hospital, Somerset, Reino Unido

Conflitos de interesse: Professor A H Morice recebeu verbas de pesquisa de perfil Respiratory Systems Ltd, Altana Pharma, AstraZeneca, GlaxoSmithKline (GSK), Schering Plough Research, Novartis; honorários altifalantes a partir da AstraZeneca, Altana Pharma, IVAX Pharmaceuticals, GSK, ReckittBenckiser Saúde e Novartis; honorários da comissão consultiva de Proctor and Gamble Saúde e GSK; e patrocínio para participar de reuniões internacionais de IVAX Pharmaceuticals e Boehringer Ingelheim. Dr L McGarvey recebeu honorários de alto-falante da GSK, AstraZeneca e Boehringer Ingelheim e honorários de consultoria da GSK. Professor I Pavord recebeu honorários dos oradores, bolsas de pesquisa e financiamento para participar de reuniões internacionais de GSK e AstraZeneca. Professor M Belvisi recebeu honorários para trabalho de consultoria da GSK; doações da GSK e Novartis; e honorários Comité Consultivo para os Biolipox e Euroscreen. Dr S S Birring não tem conflito de interesses em relação a esta publicação. Professor E Eccles recebeu honorários de consultoria da Procter & Gamble e GSK. Professor K F Chung recebeu honorários dos oradores e bolsas educacionais da GSK, Novartis, Altana e Boehringer Ingelheim; honorários de consultoria de Scios, GSK, AstraZeneca, Novartis e Pfizer; e bolsas de pesquisa da Novartis e GSK. Professor D Geddes não tem conflitos de interesse. Dr J Haughney recebeu honorários de alto-falante da AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Merck Sharp e Dohme, e honorários de consultoria da GSK, Merck Sharp Dohme, Novartis e Schering Plough. Dr J A Kastelik recebeu honorários de alto-falante da AstraZeneca, GSK, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Schering Plough e uma bolsa educacional da Altana Pharma. Mr J McGlashan divulga o financiamento da investigação, trabalho de consultoria e patrocínio para participar de reuniões internacionais da Reckitt Benckiser, e uma concessão educacional de Laryngograph Ltd. Dr S Packham recebeu honorários altifalantes a partir da AstraZeneca, GSK, e Boehringer Ingelheim e patrocínio para participar em reuniões científicas da AstraZeneca e GSK. Dr R Pedra recebeu fundos para conferências e viagens de GSK, Boehringer Ingelheim, e AstraZeneca.

O algoritmo para a avaliação de tosse crônica em adultos é mostrado no Apêndice 2 (partes 1 e 2) disponíveis online em http://www.thoraxjnl.com/supplemental.

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Artigos de Tórax são fornecidas aqui cortesia de Grupo BMJ

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