Revisão do duplex e com Doppler colorido …

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Publicado em feridas da World Wide: Setembro de 2000
Versão: 1.0

imagiologia de ultra-som fornece uma avaliação não invasiva do arterial e circulação venosa no membro inferior e é aceite como uma técnica de diagnóstico valioso. imagens cinza escala identificar a placa e trombo, avaliação duplex fornece uma medida da velocidade do sangue através de um vaso, e Doppler colorido permite a rápida localização de estenoses e oclusões arteriais e a identificação das veias incompetentes. Este artigo descreve os princípios das diferentes técnicas e apresenta imagens normais. Procedimentos para investigar estenoses arteriais, incompetência venosa superficial e trombose venosa profunda são descritos, imagens anormais apresentados e as limitações discutidas. Espera-se para fornecer uma visão sobre os pontos fortes e limitações das investigações vasculares ultra-sons para aqueles envolvidos na viabilidade do tecido e gestão úlcera.

Para produzir as imagens, a sonda emite pulsos curtos de ultra-som, e estes deslocar-se para o corpo da sonda. Dentro dos tecidos moles ou em limites entre eles, uma pequena proporção do ultra-som é espalhada ou reflectida e chega de volta a sonda como um eco (Figura 3). A velocidade de ultra-som no corpo é constante (1,540 m / s), de modo que a profundidade de qualquer espalhador ou reflector pode ser encontrado a partir do tempo de atraso do emissor do pulso para receber o eco. O pulso principal continua mais profunda no corpo para ser espalhada ou refletida a partir de estruturas mais profundas. Quando os ecos de um impulso para baixo ter morrido, o próximo impulso é emitido a partir de uma posição ligeiramente diferente ao longo da sonda (Figura 4). Desta forma, é possível criar uma imagem de um plano no corpo, com a profundidade para dentro do corpo, como o eixo vertical e a posição ao longo da sonda como do eixo horizontal.

A sonda determina a frequência do ultra-som dentro dos pulsos. As frequências entre 3 e 7 MHz são geralmente utilizados para imagiologia vascular periférica. frequências mais altas dar uma melhor resolução e imagens mais detalhadas, mas o som maior frequência perde energia mais rapidamente à medida que viaja através do corpo de modo que a profundidade de penetração é menor. O operador normalmente usa uma tão elevada frequência possível. O ultra-som dessas freqüências não viaja através do ar, de modo que uma camada de meio de acoplamento à base de água é usado entre a sonda ea pele. Figura 1: digitalização Longitudinal da bifurcação femoral, onde a artéria femoral comum (CFA) se divide em artéria femoral superficial (SFA) e da artéria femoral profunda (PFA). A superfície da pele é, na parte superior da imagem e os marcadores da profundidade direita mostram em centímetros. fluxo de sangue arterial é da esquerda para a direita.
Figura 2: Imagem transversal da bifurcação femoral mostrando o lúmen circulares da artéria femoral superficial (SFA) e a artéria femoral profunda (P). A veia femoral comum (CFV) também é visto.
Figura 3: Criando uma linha de uma imagem de ultra-som. (A) Um impulso de ultra-sons é emitida a partir da sonda e se desloca para dentro do corpo. (B) num limite, alguma da energia retorna para a sonda enquanto a maioria continua a deslocar-se para o corpo, a ser devolvido fora estruturas mais profundas (c). Os ecos são usados ​​para construir cada linha da imagem.
Figura 4: A criação de uma imagem. pulsos ultra-sônicos sucessivos são emitidos ao longo de linhas adjacentes (1,2,3 etc) para criar uma imagem bidimensional. scanners de ultra-sons modernos utilizam 128 ou 256 linhas diferentes em uma imagem

scanners duplex exibir imagens em escala de cinza em tempo real, que permitem ao operador visualizar a velocidade de sangue que flui numa parte seleccionada da imagem. A Figura 5 mostra um duplex scan de uma artéria femoral superficial na parte superior da coxa.

O Doppler colorido pode também ser usado para apresentar o fluxo de sangue venoso. O sangue se move mais lentamente nas veias tão diferentes configurações são usadas. A maioria dos scanners vêm com um menu de configurações recomendadas para diferentes aplicações, incluindo arterial periférica e estudos venosos periféricos.

Figura 7: as principais artérias do membro inferior.
Os pacientes são normalmente encaminhados com claudicação (dor ao caminhar, especialmente para cima) ou com úlceras ao redor do tornozelo e no exame clínico dos pulsos dos tornozelos são susceptíveis de ser fraco ou ausente. As principais opções de tratamento são (a) para encorajar o paciente a exercer e desenvolver vasos colaterais para tomar o sangue em torno do local da doença, (b) para realizar a angioplastia, que envolve a passagem de um cateter balão para baixo da artéria e inflá-lo nos locais de estreitamento ou bloqueio para dilatar o vaso, ou (c) para inserir um enxerto cirurgicamente para contornar a parte doente do vaso [5]. A informação clínica necessária é, portanto, o local e severidade de qualquer estreitamento do vaso e o local e duração de quaisquer bloqueios dos principais vasos. Na presença de vários estenoses, o estudo pode indicar que estão a causar as restrições mais críticas para o fluxo sanguíneo. O clínico referindo pode usar esta informação para decidir se a intervenção é apropriado, e, em caso afirmativo, se deve continuar a angioplastia ou para inserir um enxerto [6].

Figura 8: Uma placa que sobressai para dentro do lúmen da artéria femoral comum. A placa (PL) é pequena e está causando cerca de 20% de estenose.

Figura 9: geração esquemático de uma forma de onda bifásica. Durante a sístole (a), o coração bombeia o sangue para dentro do vaso periférico e os ramos. O recipiente expande periférica. Durante a diástole (b), os contratos dos vasos. Não é mais do que suficiente sangue no vaso de fornecimento da periferia, e o excesso flui para trás, nos ramos mais proximais. Uma forma de onda bifásica é obtido no ponto marcado com um asterisco.
Figura 10: Turbulência na artéria femoral comum. A onda de velocidade de sangue contém pontos (marcado I) logo após o pico de sístole. Estes representam a turbulência gerada a partir de uma estenose apertado proximal.

A sonda é então movido ao longo da artéria até à origem da artéria femoral profunda é identificada utilizando a exibição de cor Doppler. Isso geralmente é um pouco além da prega cutânea na virilha. A forma de onda de velocidade do sangue na origem é obtido, a forma de onda e observou a presença de qualquer estenose gravada. A posição de origem pode ser marcada na superfície da pele usando um lápis de cera solúvel em água.

Como a verificação progride para baixo da perna, a artéria torna-se mais profunda e pode ser difícil de imagem, particularmente em pacientes maiores. O navio é digitalizado, tanto para baixo a perna possível e onda de velocidade arterial registrada a partir deste site distal. A posição é marcada sobre a pele. Para completar o exame das artérias dos membros inferiores, o paciente vira para o seu lado ou frente e da artéria poplítea é digitalizado atrás do joelho. forma de onda, velocidade sistólica de pico e a presença de placa são todos registrados.

Figura 11: Uma estenose da artéria femoral superficial. A imagem colorida mostra aliasing, uma transição brusca de velocidade máxima longe da sonda (azul claro) para o máximo no sentido de (amarelo). O lúmen é mais estreito na estenose e os ecos mais brilhantes na parede perto de mostrar a presença de placa, que está a causar sombreamento para a direita da imagem.
Figura 12: A velocidade da forma de onda através de uma estenose. A velocidade de pico de sangue através deste estenose da artéria femoral superficial é superior a 3,9 m / s, em comparação com 0,26 m / s imediatamente proximal à estenose. Este aumento na velocidade mostra uma estenose muito apertado.

A ABPI (razão entre arterial tornozelo pressão arterial sistólica à pressão braquial) é normalmente superior a 1,0, e rácios mais baixos do que 0,90 em repouso são geralmente considerados anormais e indicativos de doença arterial dos membros inferiores [8]. No entanto, um artificialmente baixo leitura pode ser obtida se os sinais de tornozelo é fraco e de baixa amplitude. Auscultadores pode ser útil para assegurar que o sinal será ouvido assim que regressa, a pressão da braçadeira é reduzida. Artificialmente elevadas leituras também podem ser obtidos se as artérias das pernas são calcificada e não pode ser comprimida. Isto acontece particularmente em pacientes diabéticos. Nesses casos, a forma de onda arterial no tornozelo pode ajudar a excluir a doença uma vez que uma forma de onda bifásica, com ambos os componentes para a frente e reversa, indica ausência de doença grave com limitação do fluxo. Por todas estas medições de pressão, é importante que o punho é o tamanho correcto [11]. Idealmente, a proporção entre a largura do manguito à circunferência do membro deve ser em torno de 0,4, e é boa prática para ter um grande manguito disponível para membros grandes ou inchados. Redução de erros é especialmente importante se ABPI é a única medida a ser feitas e que o paciente não está a proceder à digitalização duplex.

A principal razão para a digitalização dessas veias é detectar as veias em que as válvulas vazar. A fuga pode ser devido a danos valvular ou a distensão venosa [14]. Se as válvulas de vazamento, o veias incompetentes e tornar-se o sangue cai sob gravidade como os músculos da vitela relaxar, o aumento da pressão venosa, devido à pressão hidrostática da coluna de sangue a ser suportado. A condição é conhecida como insuficiência venosa. aumento da pressão persistente faz com que as veias superficiais para dilatar produzindo varicosidades, e causando danos no tecido no sentido distal, mostrando pela primeira vez como alterações na cor da pele e progredindo para ulceração. O principal objectivo do tratamento consiste em reduzir a pressão venosa excesso, e isto pode ser feito usando cirurgicamente ou ligaduras. O tratamento cirúrgico remove ou liga as veias incompetentes, e é adequado para a incompetência venosa superficial uma vez que existem outras veias que podem transportar o retorno venoso. As veias são amarrados em todos os pontos onde a pressão arterial mais elevada das veias profundas entra no sistema superficial. Este é geralmente na junção safeno-femoral ou a junção safeno-poplítea ou através de perfurantes incompetentes que ligam os sistemas profundo e superficial. No entanto, as veias profundas não pode ser removida ou amarrado, uma vez que são necessários para retornar o sangue ao coração. Se as veias profundas são incompetentes, a perna é enfaixado para aumentar a pressão externa de modo que a pressão do tecido corresponde mais de perto a pressão venosa [15]. A pressão aplicada é graduada, sendo maior nos tornozelos e diminuindo até a perna para incentivar o retorno venoso [16] [17].

O exame começa com o paciente em pé de frente para o investigador, ou deitado em decúbito dorsal em um sofá inclinado pés para baixo pelo menos 20 em relação à horizontal. Isto é para assegurar que as veias são preenchidos, e também para assegurar que a gravidade irá retornar o sangue através de quaisquer veias incompetentes. O gel de acoplamento é colocada sobre a sonda, o qual é colocado levemente sobre a pele na virilha através da veia femoral. A pressão da sonda de luz é essencial, uma vez que demasiada pressão pode restringir ou ocluir a veia. A veia femoral é identificado utilizando o visor a cores de Doppler, e a sonda deslocada ao longo do veia até que o local da junção safeno-femoral é localizado (Figura 15). Isto está perto do ponto em que a veia femoral mais se aproxima da superfície da pele. A caixa de cor é colocada sobre a imagem da veia femoral distai apenas para a junção e a coxa é espremida suavemente. Fluxo deve ser visto na veia, o fluxo de cor que indica para o abdómen. O aperto é então liberado ea imagem inspecionados por qualquer fluxo reverso durante o lançamento. Qualquer fluxo reverso persistindo por mais de um segundo é normalmente tomada para indicar incompetência significativa (Ref 3, p 234), apesar de alguns trabalhadores usam 0,5 seg [19] ou 0,6 seg [20] como o ponto de corte. A caixa de cor é, então, colocada sobre a imagem da junção safeno-femoral onde a veia safena longa encontra na veia femoral, e a coxa novamente apertada e solta (Figura 16). O fluxo inverso persiste por mais de 1 segundo indica significativa incompetência da veia safena longa. Figura 15: digitalização Longitudinal de uma junção safeno-femoral. A longa veia safena superficial (LSV) junta-se a profunda veia femoral superficial (SFV) para formar a veia femoral comum profunda (CFV)
Figura 16: A junção safeno-femoral normal por aperto / release. O azul na veia safena magna apresenta o fluxo para o coração. Os shows onda de velocidade de fluxo sanguíneo para o coração como o coxa é espremido e o fluxo continua na mesma direção que o aperto é liberado.

Alguns pacientes podem ter incompetência recorrente que se desenvolveu desde a cirurgia anterior. Nestes casos, a veia safena longa (LSV) pode ter sido ligado e não pode comunicar directamente com a veia femoral. No entanto, as pequenas veias colaterais pode ter aberto, ligando a veia femoral para a LSV mais distai, ou pode haver perfurantes incompetentes que ligam, do mesmo modo (Figura 17). A parte seguinte do estudo é, por conseguinte, para identificar a veia safena longa no nível médio da coxa e para avaliar o grau de qualquer incompetência do mesmo modo como antes. A sonda é colocada sobre a veia safena longa na face antero-medial da coxa, posterior para o caminho da artéria femoral superficial. O bezerro é espremido e liberado, e a presença e duração aproximada de qualquer fluxo inverso é observado (Figura 18). Se um LSV incompetente é demonstrado, a veia deve ser rastreada proximalmente-se a coxa para identificar a fonte da incompetência e, em particular, para procurar os locais de perfurantes incompetentes, o qual pode ser marcada sobre a superfície da pele com um lápis de cera. Figura 17: Um grande incompetente coxa perfurador superior. O grande perfurador junta-se à veia profunda superficial femoral (SFV) à veia safena magna superficial (LSV). Para o lançamento de uma coxa ou panturrilha aperto, correria sangue a partir da veia profunda através do perfurante incompetente no sistema superficial.
Figura 18: Uma veia safena longa incompetente. Há fluxo normal para a frente em espremer da coxa inferior (SQ), mas o fluxo inverte quando a compressão é libertado (REL). O fluxo reverso persiste por mais de dois segundos, indicando incompetência significativo.

Nesta fase do exame, uma imagem clara tem espero que surgiu, com as veias incompetentes identificados e uma fonte definitiva da incompetência demonstrada. É muito gratificante quando isso acontece, especialmente se o quadro é complicado. No entanto, há momentos em que uma imagem satisfatória não emergem, eo relatório tem que refletir isso.

A parte final do estudo é identificar quaisquer outras perfurantes incompetentes, especialmente na panturrilha. Pode ser difícil para examinar o bezerro com o paciente em pé no chão, de modo que alguns operadores estão doentes em um banquinho. Os pacientes ocasionalmente tornam-se fracos e muito ocasionalmente entrar em colapso sem aviso, por isso prefiro examinar o bezerro com o paciente sentado em um sofá com o joelho dobrado para que o bezerro é de cerca de meio caminho entre horizontal e vertical. Os aspectos medial, lateral e posterior da panturrilha são então digitalizados no modo longitudinal utilizando o visor com Doppler colorido. veias incompetentes podem ser identificados perto do tornozelo utilizando aperto / release do bezerro distal, e quaisquer veias incompetentes rastreados até a estabelecer qualquer comunicação com as veias profundas. Sites onde o sangue entra no sistema superficial sobre a liberação do aperto são marcadas, e as distâncias do maléolo lateral ou medial são medidos e registados.

exames venoso, particularmente para a insuficiência de repetição, pode ser complexo e demorado. I geralmente permitem uma hora para um exame bilateral, e 40 minutos para um estudo unilateral. É necessário mais tempo se ligaduras têm de ser removidos antes do estudo. É importante fazer anotações dos resultados em cada fase do estudo, e um esboço às vezes pode ser útil como um aide memoire.

As veias profundas da perna retorno do sangue para o coração, com a ajuda da bomba muscular e as válvulas nas veias. Trombo pode formar nestes veias, e este é potencialmente perigosa porque o trombo pode tornar-se desalojadas, viajar através da veia cava e o lado direito do coração e Lodge na artéria pulmonar causando uma embolia pulmonar, o que pode ser fatal. O método usual para detectar trombose venosa profunda é com venografia, mas a digitalização a cores duplex pode agora fornecer um método rápido e não-invasivo alternativa de diagnóstico de trombose venosa profunda nas veias acima do bezerro [23] [24] [25].

O processo determina se as veias são patentes e se eles podem ser comprimidas com pressão a partir da sonda. O paciente encontra-se em decúbito dorsal no sofá exame com os pés inclinados para baixo em cerca de 15 ou 20. Isso garante as veias estão cheias de sangue e pode ser identificado.

O exame começa na virilha. digitalização transversal é geralmente utilizado, e a sonda é colocada através da veia femoral. A permeabilidade da veia é avaliada a partir da exibição de cores, mas não o aumento do fluxo é usado, porque isso poderia desalojar qualquer trombo que possa estar presente. A sonda é então pressionado para dentro da pele e compressão da veia é normalmente visto. Deve ser possível comprimir completamente a veia na virilha, uma vez que está perto da superfície. Qualquer lúmen não compressível residual é susceptível de ser preenchidos com coágulo, e um exame cuidadoso da região de fluxo na varredura transversal pode ajudar a confirmar isso. (Figura 19) mostra uma veia contendo trombo, e (Figura 20) mostra a mesma veia não comprimir quando a pressão é aplicada sonda.

Figura 19: veia femoral superficial com trombo. O trombo pode ser visto como ecos mais brilhantes no interior do lúmen da veia e ligado ao (anterior) de parede superior.
Figura 20: veia incompressível indicando trombo. A veia (SFV) não é comprimido quando a pressão é aplicada sonda. Isto sugere uma trombose da veia profunda, que é confirmada quando a veia é fotografada longitudinalmente (Figura 19).

Assim que trombo, ou de oclus ou não-oclusivo, é detectada, o exame é terminada. Se a veia parece normal na virilha, a sonda é movida para baixo a coxa mantendo a imagem da veia no centro da tela. A cada poucos centímetros, é aplicada pressão sobre a sonda até que a veia comprime completamente. Isto é feito, tanto para baixo a perna possível. Mais pressão deve ser aplicada como a veia se torne mais profunda, e se o membro inchado é, pode não ser possível avaliar a veia satisfatoriamente na coxa distal. O paciente, então está de seu lado ou na frente ou se senta com as pernas balançando do lado do sofá, ea veia poplítea é avaliado da mesma forma.

Sou grato ao Departamento de Fotografia de Medicina da Bournemouth Hospital para a preparação de impressões.

1 – Meire HB, Farrant P. O ultra-som básica. Chichester: Wiley, 1995: 17.

2 – Androulakis AE, AD Giannoukas, Labropoulos N, Katsamouris A, Nicolaides AN. O impacto da digitalização duplex na prática vascular. Angiologia internacional de 1996; 15: 283290.

3 – Polak JF. Vascular Periférica ultra-sonografia: Um Guia Prático. Baltimore: Williams e Wilkins, 1992.

4 – Polak JF. A doença arterial periférica: avaliação com o fluxo de cor e ultra-sonografia duplex. Radiológicos Clinics of North America 1995; 33: 7190.

5 – Santilli JD, Rodnick JE, Santilli SM. Claudicação: diagnóstico e tratamento. American Family Physician 1996; 53: 12451253.

6 – Edwards JM, Coldwell DM, Goldman ML, Strandness DE. O papel do mapeamento dúplex na seleção de pacientes para a angioplastia transluminal. Journal of Vascular Surgery 1991; 13: 6974.

7 – Jager KA, Phillips DJ, Martin RL, Hanson C, Roederer GO, Langlois YE, et al. mapeamento não invasivo de lesões arteriais dos membros inferiores. Ultrasound in Medicine and Biology 1985; 11: 515521.

9 – Stubbings N. Usando métodos não-invasivos para realizar uma avaliação vascular. Enfermagem Padrão 1996; 10 (45): 4950.

10 – Williams IM, Picton AJ, McCollum CM. O uso de ultra-som Doppler 1. doença arterial. Tratamento de Feridas de 1993; 4: 912.

11 – Maxwell MH, Waks UA, Schroth PC, Karam M, Dornfeld LP. Erro na medição da pressão arterial devido ao tamanho do manguito incorreto em pacientes obesos. Lancet 1982; ii: 3336.

12 – Currie IC, Jones AJ, Wakeley CJ, Tennant WG, Wilson YG, Baird RN, et al. avaliação aortoilíaca não-invasivo. European Journal of Vascular e Cirurgia Endovascular 1995; 9: 2428.

13 – Somjen GM. Anatomia do sistema venoso superficial. Cirurgia Dermatológica 1995; 21: 3545.

15 – Turner-boutle M, Fletcher A, Sheldon T, Cullum N. A terapia de compressão para úlceras venosas: uma revisão sistemática. Enfermagem Tempos de 1997; 93 (39): 5253.

16 – Moody M. terapia de compressão seqüencial intermitente em distúrbios nos membros inferiores. Enfermeira Profissional de 1997; 12: 423425.

17 – Moffatt CJ, Oldroyd MI. Um serviço pioneiro para a comunidade: a comunidade do projeto da úlcera de perna Riverside. Enfermeira Profissional de 1994; 9: 486.497.

18 – Picton AJ, Williams IM, McCollum CN. O uso de ultra-som Doppler 2. A doença venosa. Tratamento de Feridas de 1993; 4: 1315.

19 – Myers KA, Ziegenbein RW, Hua Zeng G, Matthews PG. digitalização ultra-sonografia duplex para a doença venosa crônica: padrões

20 – Lees TA, Lambert D. Padrões de refluxo venoso nos membros com alterações cutâneas associadas à insuficiência venosa crônica. British Journal of Surgery 1993; 80: 725728.

21 – Labropoulos N, Leon H, Nicolaides AN, AD Giannoukas, Volteas N, Chan P. insuficiência venosa superficial: correlação da extensão anatômica do refluxo com os sintomas e sinais clínicos. Journal of Vascular Surgery 1994; 20: 953958.

22 – Pierik EG, Toonder IM, van Urk H, Wittens CH. Validação de duplex ultra-sonografia na detecção de veias perfurantes competentes e incompetentes em pacientes com úlcera venosa da perna. Journal of Vascular Surgery 1997; 26: 4952.

23 – Baxter GM. O papel do ultrassom na trombose venosa profunda [editorial]. Radiologia Clínica de 1997; 52: 13.

24 – Dauzat H, J Laroche-P, Deklunder L, Ayoub J, eu Quere, Lopez M-H, et al. O diagnóstico de trombose venosa profunda dos membros inferiores aguda com ultra-som: tendências e controvérsias. Journal of Clinical Ultrasound 1997; 25: 343358.

25 – Labropoulos N, Leon M, Kalodiki E, Al Kutoubi A, Chan P, Nicolaides AN. Cor digitalização duplex fluxo na suspeita de trombose venosa profunda aguda; experiência com o uso rotineiro. European Journal of Vascular e Cirurgia Endovascular 1995; 9: 4952. Este artigo foi originalmente publicado no Jornal de viabilidade tecidular 1999, vol 9. N 2, páginas 45-55. Os direitos de autor deste artigo permanece com o Tissue Viabilidade Society.

http://www.worldwidewounds.com/2000/sept/Michael-Lunt/Doppler-Imaging.html
Última modificação: quinta-feira, 29-Mar-2001 14:27:42 BST

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