riscos fechamento do FOP, riscos fechamento do FOP.

riscos fechamento do FOP, riscos fechamento do FOP.

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  1. David M. Kent. MD, MS;
  2. David E. Thaler. MD, PhD
  1. Do Instituto de Pesquisa Clínica e Estudos de Políticas de Saúde (D.M.K.) e do Departamento de Neurologia (D.E.T.), Tufts Medical Center / Tufts University School of Medicine, de Boston, Massachusetts.
  1. Correspondência para David M. Kent, MD, MS, Instituto de Pesquisa Clínica e Estudos de Políticas de Saúde, Tufts Medical Center, Box 63, 800 Washington St, Boston, MA 02111. E-mail dkent1@tuftsmedicalcenter.org

Abstrato

Introdução

PFO é um fator de risco para a recorrência de AVC?

No entanto, esta interpretação e simples dos resultados de PICS é susceptível de ser enganadora por várias razões. Em primeiro lugar, apesar de seu nome, PICS inscritos todos os pacientes com acidente vascular cerebral, para quem foi realizado ecocardiograma transesofágico (ETE), incluindo ambos os pacientes CS e pacientes com um golpe de causa determinada. De facto, apenas 250 dos 630 pacientes inscritos em PICS teve um CS. Assim, a maioria dos pacientes em PICS tiveram acidente vascular cerebral PFO-independentes, se um PFO foi descoberto no TEE ou não. Na verdade, quando compreendida a esta luz, a tendência para baixar recorrência em pacientes com grande contra pequeno PFO torna-se compreensível: o grupo de pacientes com PFOs menores tem uma taxa de recorrência de AVC semelhantes aos sem um PFO, porque eles têm mecanismos de AVC que são semelhantes; o grupo dos pacientes com maiores FOPs é presumivelmente “enriquecida” para os pacientes com a CSS relacionados com PFO, o qual pode ter um risco de recorrência menor do que outros subtipos de AVC. Assim, o fato de que pacientes com grandes PFOs têm o mesmo ou até mesmo uma menor taxa de recorrência do que aqueles sem um PFO não implica que os grandes PFOs não aumentam o risco de recorrência em pacientes que realmente têm-los.

De fato, um dos achados mais consistentes é que os pacientes CS com PFO têm uma prevalência significativamente menor de fatores de risco para AVC convencionais do que os pacientes CS sem PFO. factores de risco tempos convencionais nos 3 maiores estudos que examinam a recorrência de AVC em CS são apresentadas na Tabela 1 para os pacientes com e sem PFO. 7-9 Estas diferenças grandes e consistentes tem várias implicações importantes: (1) é PFO patogenicamente importante no índice CS, porque de outro modo, os pacientes com e sem esta variante anatómica seria esperado que seja semelhante; (2) PFO é um importante fator de risco para recorrência de AVC porque ele, sozinho, compensa a escassez de outros fatores de risco tais que aqueles com e sem PFO têm taxas de recorrência semelhantes; e (3), mesmo antes de um T é obtida, a presença ou a ausência de factores de risco tempos convencional pode ser utilizado para estimar a probabilidade de encontrar um PFO. Pode ser visto que, entre os pacientes CS, os pacientes mais jovens, sem hipertensão e / ou diabetes e / ou doença arterial coronariana são muito mais propensos a ter um PFO do que os pacientes com esses fatores de risco.

Tabela 1. Prevalência de fatores de risco convencionais no CS pacientes com (+) e sem (-) PFO

PFO no CS: patogénicos ou ao fundo?

Assim, o facto de os doentes com um CS e um PFO pode ter mecanismos de acidente vascular cerebral que são ou PFO relacionados (por exemplo, embolia paradoxal) ou PFO não relacionados e que não é possível com segurança para separar estes 2 grupos, complica substancialmente a epidemiologia clínica como faz o cuidado clínico destes pacientes. Fechando um PFO que é totalmente incidental a um acidente vascular cerebral não é susceptível de diminuir a recorrência de AVC e só irá adicionar riscos processuais e relacionadas ao dispositivo. Embora não seja geralmente possível em um doente individual para determinar com certeza se um PFO descoberto na configuração de um CS é patogénica (em oposição a acessórias), é possível determinar a fracção do CSS atribuível à presença de uma PFO entre pacientes nos quais um PFO é descoberto.

Isto é mostrado na Figura 2. com uma prevalência de PFO 40% entre as pessoas com CS e 25% entre uma população de controlo. Se supõe-se que a prevalência de PFO entre aqueles com CS não relacionada a um PFO é de 25% (com base na taxa de controle), a figura sugere que ≈50% dos PFOs descobertos no contexto de CS seria incidental. Esta é uma aplicação do teorema de Bayes. Utilizando o teorema de Bayes para resolver para a probabilidade de que os rendimentos são FOPs incidentais a seguinte equação 11,12.

Figura 2. Proporção de pacientes com CS e PFO com PFO incidental. Esta figura mostra como a percentagem de danos incidentais vs PFO patogenicidade em pacientes com CS pode ser calculada com base da prevalência de pacientes em PFO CS e em controlos. Tal como indicado, quando a prevalência de PFO na população CS é 40% e a prevalência de PFO no grupo de controlo é 25%, depois 50% de FOPs descobertos em pacientes CS seria acidental. Esta baseia-se no pressuposto de que os pacientes que têm traços CS de causas não relacionadas com PFO terá a mesma prevalência PFO como o grupo de controlo (neste caso, 25%). Adaptado de Alsheikh-Ali et al. 11

Probabilidade de que PFO é incidental no CS casos = prevalência de PFO nos controles × (1-prevalência de PFO em casos CS) / prevalência de PFO em casos de SC × (1-prevalência de PFO nos controles).

Assim, como PFO prevalência em pacientes com CS diminui, a probabilidade de que um PFO descoberto será aumentos incidentais. Se a prevalência de PFO em pacientes CS foram equivalentes a que numa população de controlo (por exemplo, 25%, então a probabilidade de que um PFO descoberto é aumentos incidentais a 100% (isto é, esta seria a taxa esperada se PFO não eram um fator de risco para acidente vascular cerebral criptogênico).

A equação tem uma outra propriedade interessante no lado que do lado direito é numericamente equivalente ao inverso da razão de chances em estudos de caso-controle. 11,13 Isto permite a fácil conversão do odds ratio de estudos caso-controle que associam a prevalência de PFO em pacientes CS contra controles para a estimativa mais clinicamente relevante da probabilidade de que uma PFO descoberto é incidental.

A Figura 3 mostra os resultados de uma meta-análise de estudos de caso-controle comparando prevalência PFO em pacientes com CS versus aqueles com curso de causa conhecida. Apenas os estudos sem exclusões de idade foram incluídos nesta análise. O painel A mostra os resultados expressos convencionalmente como uma razão de chances e mostra que 16 de 17 estudos demonstraram uma maior prevalência de PFO em pacientes CS em comparação com pacientes com acidente vascular cerebral de causa conhecida, um resultado notavelmente forte e consistente. De acordo com a transformação Bayesiana (painel B), estes resultados se obter uma estimativa de probabilidade resumo de 33% (IC de 95%, 28% a 39%) que um PFO descoberto em um paciente com um EF é incidental. 11

Figura 3. PFO Prevalência no CS vs golpe de causa conhecida. Esta figura mostra parcelas florestais de de efeitos aleatórios meta-análises de estudos de caso-controle que examinam a prevalência de PFO em casos com CS vs controles com AVC de causa determinada. A, O odds ratio (OR) de encontrar um PFO em pacientes com CS contra o golpe de causa conhecida. B, Os mesmos dados Após transformação de Bayesian para se obter a probabilidade de que o PFO é incidental. Adaptado da referência Alsheikh-Ali et al. 11

No entanto, há uma enorme heterogeneidade entre os estudos nesta estimativa. diferenças entre-estudo que pode explicar essa variabilidade incluem o rigor da definição operacional do CS (isto é, o trabalho-up seja necessário ou tipicamente realizados para descartar outras causas), com estudos mais rigorosos rendimento menor probabilidade de PFO incidental. Viés devido à mais rigorosa exame do T de pacientes CS comparada com a de pacientes com mecanismo conhecido (isto é, em estudos unblinded) que tendem a diminuir a estimativa de derrames acidentais.

As características dos pacientes inscritos em um estudo também pode afetar a fração PFO-atribuível entre os pacientes com FOP e CS (Tabela 2). Entre os estudos que se inscrevem os doentes só mais jovens, a probabilidade estimada de um PFO incidental é consideravelmente mais baixo; entre os pacientes mais idosos, consideravelmente maior. Os dados sugerem que quando um PFO é encontrado juntamente com um aneurisma do septo atrial no cenário de um CS, este achado raramente é incidental. 11

Tabela 2. Prevalência PFO no CS vs curso de causa conhecida

PFO Propensão

Figura 4. PFO propensão e a probabilidade de um acidente vascular cerebral é PFO atribuível. Nós definimos FOP propensão como a probabilidade de encontrar um PFO num paciente, com base nas características específicas do paciente (tais como a idade e a presença ou ausência de hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia e). Através teorema de Bayes, é diretamente (embora não linearmente) relacionado com a probabilidade de que um CS é PFO atribuível (em pacientes com CS e PFO).

PFO Encerramento

Nós mostramos que não é convincente evidência ainda indireta que PFO é um importante fator de risco para recorrência de AVC após um CS inicial. No entanto, a taxa de recorrência de AVC em pacientes com FOP e CS é relativamente baixa, estimada em ≈2% ao ano. 4 É também claro que muitos dos acidentes vasculares cerebrais recorrentes, como com os eventos de índice, pode não ser devido a embolia paradoxal. Com efeito, mesmo entre a proporção de pacientes em que um acidente vascular cerebral é atribuível PFO, outros mecanismos de lado de embolia paradoxal têm sido propostas, tal como na formação de trombos in situ ou uma maior susceptibilidade a fibrilação atrial. 14,15 Nem todos os mecanismos seriam abordados com fecho mecânico.

Deste modo, a margem de beneficio potencial para o fechamento do FOP é estreita. Mesmo uma taxa relativamente baixa de complicações Processo- e relacionados com o dispositivo pode anular a maioria ou todos os benefícios potenciais. Embora série de casos mostram consistentemente muito baixas taxas de recorrência de AVC após a colocação do dispositivo e sugerem benefício para o fechamento em comparação com pacientes tratados clinicamente, 16 para intervenções com uma margem baixa para o benefício, estes estudos observacionais não são confiáveis, e temos de aguardar a conclusão do estudo randomizado, ensaios clínicos, que estão em curso.

Agradecimentos

David Thaler é um consultor para AGA Medical. David Kent não relatou conflitos de interesse.

  • Recebeu 29 de junho de 2010.
  • Aceito 16 de julho de 2010.

Referências

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