Robotic Assisted Laparoscopic …

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[1] Eastern Virginia Medical School. EUA

1. Introdução

tecnologia robótica está agora incorporado em nossa vida diária que pode variar de as grandes linhas de montagem de fabricação para as tarefas domésticas diárias. O campo da medicina não é uma exceção, onde aplicações robóticas estão ganhando impulso.

Uma das primeiras aplicações robóticas veio do Laboratório de Inteligência Artificial de Stanford (SAIL) em 1969. Eles projetaram um braço robótico com 6 graus de liberdade (6-DOF) manipulador mecânico totalmente elétrico exclusivamente para controle de computador. O braço de Stanford e SAIL ajudou a desenvolver a base de conhecimento que tem sido aplicado em essencialmente todos os robôs industriais.

O primeiro sistema robótico disponível comercialmente foi o Robodoc que foi utilizado para a cirurgia ortopédica. AESOP foi concebido para permitir que o cirurgião maior controle sobre a visualização e para eliminar a necessidade de um assistente que prende o âmbito. O robô ZEUS foi então desenvolvida, que tinha um sistema de imagem bidimensional. Inc Intuitive Surgical (Inc Intuitive Surgical, Moutain View, CA) desenvolveu o sistema robótico Da Vinci ea primeira cirurgia bem sucedida foi realizada em 1997 na Bélgica.

2. histerectomia Por laparoscópica?

Mesmo que a via vaginal é considerado o menos invasivo sobre os pacientes, ainda em torno de 65-70% dos procedimentos de histerectomia são executadas por via abdominal. [1] A decisão sobre a rota é multifacetada. Ele inclui a complexidade prevista da cirurgia, o tamanho do útero, a presença de adesões, a exposição vaginal, procedimentos concomitantes, tais como a ooforectomia e o nível de habilidade do cirurgião. Além disso, a histerectomia vaginal não permite inspeção adequada da pélvis e do abdómen.

Tem sido mais de 20 anos desde que Reich realizou a primeira histerectomia laparoscópica. 2 Desde então histerectomia laparoscópica tem sofrido muitas mudanças e ferramentas foram desenvolvidas para ajudar com este procedimento. Este procedimento ganhou muita atenção e popularidade. A tendência para a maior taxa de histerectomia laparoscópica foi observada na década de 1990 com um aumento de 0,3% para 9,9% e uma queda nas taxas de histerectomia abdominal de 73,6% para 63,0% durante um período de 7 anos. [1] histerectomia vaginal permaneceu estável em em torno de 23-24%. Algumas das razões por trás do interesse adicional na abordagem laparoscópica incluem a capacidade de levantamento da pelve e de fácil acesso aos ligamentos infundibulo-pélvica, em comparação com a via vaginal, e o potencial para benefícios de um procedimento minimamente invasivo, em comparação com a abdominal rota. Especialmente tendo em conta que os ovários são removidos concomitantemente em 73% destes procedimentos. [3] Quando comparado à histerectomia abdominal, via laparoscópica resulta em menor tempo de internação, morbidade ferida menos abdominal, retorno mais rápido à atividade diária normal e diminuição da perda de sangue, porém à custa do aumento do tempo cirúrgico e lesões do trato urinário. [4. 5] Semelhante a histerectomia vaginal, este processo é altamente dependente da habilidade e da experiência do cirurgião.

3. histerectomia Por robótico?

3. As preparações pré-operatórios

Como com qualquer procedimento, os preparativos pré-operatórios são de extrema importância e pode ajudar a torná-lo um sucesso. Alguma forma de preparo intestinal mecânico deve ser usado na véspera da cirurgia, enquanto o paciente está em dieta de líquidos claros. Embora os dados fortes para apoiar a prática do preparo intestinal mecânico não existe, [14] acreditamos que isso ajuda a esvaziar os intestinos para visualização e também diminuir o risco de contaminação deve o intestino ser ferido acidentalmente. Por outro lado, pode ser aconselhável para discutir isso com a equipe que estaria executando qualquer reparo intestinal deve se deparar com lesão do intestino.

4. Posicionamento do paciente

Após anestesia geral endotraqueal é induzida, o paciente é posicionado na posição de litotomia dorsal com a nádega ao lado da mesa. O paciente deve ser firmemente posicionado na tabela ou com o uso de cintas de ombro, tiras de peito, espuma de colchão underbody “ovo-grade” ou uma combinação desses. É aconselhável o uso de estribos que permitem o reposicionamento perna como isso vai facilitar a visualização adequada do colo do útero para a inserção do manipulador uterino. Os braços são acolchoado e instalado dentro no lado do paciente na posição neutra com o polegar apontando para cima. Alguma forma de protecção da face pode ser utilizado e este pode ter a forma de uma espuma ou gel de almofada. Um tubo oro-gástrico pode ser inserido para esvaziar o estômago, especialmente se uma inserção do trocarte quadrante superior esquerdo está contemplada.

manipulador 5. uterina

Figura 1.

Uterina Manipulador (Cortesia da Intuitive Surgical)

colocação 6. Trocars e acoplagem

Neste ponto, o Trendelenburg é invertida, o paciente é colocado na posição de ponto morto e as pernas são colocadas. Um pneumo-peritoneu é presa da maneira usual. Isto pode ser conseguido com uma agulha de Veress, a inserção do trocarte umbilical directa ou inserção do trocarte quadrante superior esquerdo. Alternativamente pode ser utilizada uma técnica aberta com um trocarte Hasson. Nós preferimos a inserção direta com um trocarte bladeless que permite a visualização da ponta. O primeiro trocarte a ser inserido é o trocarte umbilical. Este é um sem lâminas 12mm a ser utilizado para o braço da câmara e pode ser colocado numa posição superior na linha média do abdómen para assegurar uma distância de 10 cm a partir do fundo do útero. O paciente é então colocada em Trendelenburg máxima. Esta é uma obrigação para os procedimentos que envolvem a pelve como isso vai permitir que o intestino para migrar para o abdômen para visualização. Isto não deve aumentar o risco de o paciente deslizar de volta para baixo da mesa ou nor oxigenação afectar mesmo na obesidade mórbida, se o paciente é posicionado de forma segura. Os trocartes braço robótico 8mm esquerdo e direito são colocados 10 centímetros lateral e três centímetros inferior ao trocar umbilical sob visão laparoscópica direta. Isto assegura um arco que atravessa o fundo do útero. Se o braço 4 th é necessária, ela é colocada 10 centímetros lateral e inferior a três centímetros do trocarte robótico esquerda. assistente de trocar de um cirurgião bladeless 10-12mm é colocado sobre 5-7cm superior e a meio caminho entre o trocarte umbilical e o direito ou trocar robótico superior esquerdo (Fig. 2). O robô é então encaixada (Fig. 3).

Figura 2.

Porto Placement (Cortesia da Intuitive Surgical)

Figura 3.

Da Vinci sistema robótico encaixado (Cortesia da Intuitive Surgical)

7. Técnica operatória

A histerectomia descrito é do tipo IVE AAGL que é definida como uma remoção laparoscópica totalmente do útero e do colo incluindo encerramento cúpula vaginal. [15]

Passo 1. Levantamento da pelve

Uma pesquisa abrangente das estruturas abdominais pélvicas e inferiores é realizada. Os ureteres e identificado em ambos os lados.

Passo 2. Abertura do ligamento largo.

O ligamento redondo é identificado, cauterizada usando o bipolar fenestrado e cortados com a tesoura quente monopolar. A folha anterior do ligamento largo é então objecto de uma incisão para a bexiga e a reflexão vesicouterino (aba bexiga) é iniciado. O assistente cirúrgico irá ser retraindo a partir de cima com um tenáculo ou utilizando a irrigação de sucção para proporcionar uma exposição adequada e removendo o excesso de fumo cirúrgico (Fig. 4).

Passo 3. Os ovários

Se os ovários são para ser removido, o ligamento infundibulopélvico é então cauterizados com bipolar e cortados com tesouras que asseguram a segurança do ureter. Se os ovários são para ser conservada, em seguida, o ligamento útero-ovariano é cauterizado e corte (Fig.5).

Passo 4. O lado contra-lateral

De um modo semelhante o lado contra-lateral é assegurada.

Passo 5. A reflexão vesico-uterina

Neste ponto, uma câmara de 30 ° para baixo pode ser utilizado para uma visualização adequada anteriormente especialmente se o útero é ampliada. A folha anterior do ligamento largo é completamente incisão criar o reflexo vesicouterino anteriormente. A reflexão vesicouterino é tenda-se usando o bipolar fenestrado e da bexiga é delicadamente dissecados fora do útero e colo do útero usando dissecção principalmente acentuada com a tesoura. Isso irá garantir uma visualização adequada do anel colpotomia (Fig. 6).

Algumas variações comuns para as etapas acima assinaladas figura começando com o infundibulopélvico ou Utero-ovariano ligamento e caudal trabalhando para o ligamento redondo. Isso garante uma visualização adequada do ligamento largo. Além disso, outros dispositivos de oclusão navio pode ser inserido a partir do assistente de porta cirurgião para garantir pedículos.

Passo 6. vasos uterinos

Uma vez que a reflexão vesico-uterina é concluída, as artérias uterinas pode ser esqueletizada adequadamente. Isso irá garantir que os ureteres são suficientemente lateral e fora de perigo. As artérias uterinas pode então ser coaguladas usando o bipolar e cortado com as tesouras. É aconselhável para começar a coagulação no ramo ascendente da artéria uterina e mover caudal ao longo dos ligamentos cardinais (Fig. 7).

Passo 7. Colpotomia

O colpotomia é feita utilizando os monopolar Shears quentes e levado ao redor. Em um ponto o manipulador uterino não será mais suficiente para a retração como a colpotomia progride. Nesse ponto, tanto o braço 4º ou o cirurgião assistente pode entender o útero e fornecer tensão para a conclusão do colpotomia. A amostra pode ser puxado através da incisão se que é suficientemente pequeno para passar através da cúpula vaginal ou pode ser dividido ou morcellated primeiro. O útero pode servir como um oclusor de pneumo-na vagina ou do oclusor balão pode ser substituído na vagina (Fig. 8).

Passo 8. Vaginal fechamento manguito

Passo 9. Reparação dos locais dos trocartes

Uma vez que o reparo do manguito vaginal for concluída, a bacia é irrigada e inspecionado para hemostasia. Os instrumentos são, em seguida, removido sob visão, o robô é desencaixado, os trocartes são removidos e do abdómen é esvaziado. Os locais dos trocartes são reparados do modo usual de acordo com a preferência do cirurgião. A taxa de hérnia intestinal nos locais dos trocartes bladeless 12mm tem sido relatada a ser de 0,7% [16] e, portanto, preferimos voltar a aproximar-se da fáscia desses sites separadamente usando o Carter-Thomason Encerramento sistema XL (Inlet Medical, Eden Prairie, Minnesota) ou o EndoClose (Tyco International, Inc. Norwalk, CT).

Passo 10. A cistoscopia

Figura 4.

Protegendo o ligamento redondo

Figura 10.

Conclusão do procedimento com a cúpula vaginal fechado.

8. Cuidados pós-operatórios

No pós-operatório, o paciente pode ser submetido a uma dieta de sua escolha e isto pode ser iniciado imediatamente após a cirurgia. O cateter de Foley pode ser removida imediatamente especialmente se o paciente estiver a ser descarregada. Mesmo que trocarte feridas infecções de sítio abdominais são raros os pacientes são aconselhados a mantê-los limpos. A taxa de evisceração cúpula vaginal é de 2,9% para RALH. [18] Por este motivo, recomendamos que eles se abstenham de relações sexuais vaginais por 6-8 semanas. Nós descobrimos que os pacientes podem receber alta no dia do procedimento, se ela é anotado para ser estável 4-6 horas mais tarde ou mais cedo no dia seguinte.

Referências

1 – C. M. Farquhar, C. A. Steiner, 2002 taxas de histerectomia nos Estados Unidos 19901997. Obstet Gynecol; 99: 229.

2 – H. Reich, J. Decaprio, F. Mc Glynn, 1989 laparoscópica histerectomia. J Gynecol Surg .; 5 213.216.

3 – “histerectomia". Centro de Informações de Saúde 2006 Nacional da Mulher. 2006-07-01

5 – T. P. Manolitsas, L. J. Copeland, D. E. Cohn, A. L. Eaton, M. J. Fowler, 2002 Ureteroileoneocystostomy: a utilização de um segmento de íleo por substituição ureteral em oncologia ginecológica. Gynecol Oncol. Jan; 84 1 1104.

6 – H. Margossian, T. Falcone de 2001 Robotically assistida laparoscópica histerectomia e adnexal cirurgia. J Laparpemdpsc Adv tecnologia de Surg A.; 11 161165

7 – C. Diaz-Arrastia, C. Jurnalov, G. Gomez, C. Townsend. Jr 2002 laparoscópica histerectomia usando um robô cirúrgico reforçada por computador. Surg Endosc .; 16 12711273

8 – A. P. Advincula, R. K. Reynolds, 2005 A utilização de histerectomia laparoscópica assistida por robô no paciente com um cul-de-sac anterior cicatrizes ou obliterada. JSLS;. 9 287291

9 – T. M. Beste, K. H. Nelson, J. A. Daucher, 2005 laparoscópica histerectomia total utilizando um sistema cirúrgico robótico. JSLS;. 9 1315

10 – F. Marchal, P. Rauch, J. Vandromme, I. Laurent, A. Lobontiu, B. Ahcel, et al. 2005 TeleRobótica assistida histerectomia laparoscópica para patologias benignas e oncológicas: experiência clínica inicial com 30 pacientes. Endosc Surg;. 19 82631.

14 – K. F. Guenaga, D. Matos, A. A. Castro, A. N. Atallah, P. Wille-Jorgensen, 2005 preparo intestinal mecânico para cirurgia colorretal eletiva. Dados Cochrane Syst Rev 25 de janeiro; (1): CD001544.

15 – D. L. Olive, W. H. Parker, J. M. Cooper, R. L. Levine, 2000. O sistema de classificação AAGL de histerectomia laparoscópica. J Am Assoc Gynecol Laparosc;. 7 915

17 – D. T. Gilmour, S. Das, G. Flowerdew de 2006 Taxas de lesões do trato urinário de uma cirurgia ginecológica eo papel da cistoscopia intra-operatória. Obstet Gynecol .; 107 6 136.672.

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