tratamento tricomoníase resistentes …

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  1. Jane R. Schwebke 1. * e
  2. Donald Burgess 2
  1. 1 Departamento de Medicina, Divisão de Doenças Infecciosas da Universidade de Alabama em Birmingham, Birmingham, Alabama
  2. 2 Departamento de protistologia, American Type Culture Collection, Manassas, Virginia

RESUMO

A tricomoníase é talvez a doença mais comum transmitida sexualmente curável em todo o mundo, mas poucos recursos são dedicados ao seu controle. Ela está associada a complicações potencialmente graves, como nascimento prematuro e a aquisição do vírus da imunodeficiência humana e transmissão. A imunologia de um organismo relacionado, Trichomonas feto, o que provoca a doença no gado bovino, tem sido investigada, em certa medida, mas é necessário mais trabalho para a estirpe humana, Trichomonas vaginalis. Além disso, embora tricomoníase é facilmente tratada com metronidazol oral, existe a preocupação de que o número de cepas resistentes a este antibiótico estão aumentando, e atualmente nenhuma alternativa é licenciado nos Estados Unidos. À medida que mais é apreciado relativamente às implicações importantes da saúde pública desta infecção comum, mais trabalho terá de ser feito em compreender o diagnóstico, tratamento e imunologia deste organismo.

INTRODUÇÃO

FUNDO EVOLUTIVO T. vaginalis é um protozoário parabasalid early-divergente que parece ter ramificada antes gêneros protozoário, como cinetoplastídeos, alguns dos primeiros protozoários com mitocôndrias. Uma análise recente da subunidade suppors rRNA este ponto de vista bem e sugere que a taxonomia de alguns trichomonads pode ser breve revista (111). Diferentemente da maioria dos eucariontes, T. vaginalis não possui mitocôndrias uma vez usa o hidrogenossoma para realizar o metabolismo de carboidratos fermentativa com o hidrogênio como o receptor de elétrons. O hidrogenossoma parece ter uma ascendência comum com mitocôndrias com base em semelhanças na importação de proteínas (10. 25). No entanto, existem grandes diferenças entre hidrogenossomas e mitocôndrias em que hidrogenossomas citocromos falta, enzimas da cadeia respiratória mitocondrial e DNA.

Filo: Zoomastigina-possuem flagelos.

Classe: Parabasalia-presença de um corpo parabasais: Golgi associado com cinetossomos; axostyle (microtúbulos fornecidos); membrana ondulante, uma extensão da membrana de plasma, que envolve o flagelo recorrente; ocorrer em associação com animais.

Ordem: Trichomonadida (. Kirby, 1947 emend Honigberg, 1974) -Quatro a seis flagelos, livre ou ligado a uma membrana ondulante; há cistos verdadeiros.

Família: Trichomonadidae (Wenyon, 1926) -Presença de um citóstoma, 3-5 flagelos livre (um flagelo na margem da membrana ondulante); axostyle saliente através da posterior da célula.

Gênero: Trichomonas -Quatro flagelos livre; um recorrente, ao longo da margem exterior da membrana ondulante; A Costa na base da membrana ondulante, e um axostyle que se estende através da célula.

Espécies: Trichomonas vaginalis (Donné, 1836)

HUMANO relacionadas e espécies não-humanas tenax Trichomonas. encontrados em sítios gengivais e traqueobrônquicas orais e Pentatrichomonas hominis. isolada a partir do tracto intestinal, são considerados não patogénico e não ocorrem frequentemente em seres humanos. Cada espécie humana tem tropismo específico para o seu local de infecção.

Tritrichomonas feto é talvez o trichomonad não humano mais semelhante ao T. vaginalis. Além de ter três flagelos anteriores (contra quatro em T. vaginalis ), Há poucas diferenças morfológicas entre os parasitas, e T. feto faz com que a tricomoníase doença bovina sexualmente transmissível. T. feto exibe citotoxicidade em relação às células de mamíferos (14), adere às células de mamíferos (16), e produz uma matriz de hidrolases (64. 71), e a resposta a T. feto no trato reprodutivo é em muitos aspectos semelhante à resposta a T. vaginalis. com um infiltrado mononuclear de intensidade variável (77. 83). No entanto, ao contrário T. vaginalis. T. feto pode ser invasivo para o feto, tendo sido demonstrado na placenta, pulmão fetal, intestino, e nódulos linfáticos (15. 90), e é uma causa conhecida de aborto em gado infectado. Algumas outras diferenças, como a diferença de infecciosidade em camundongos (1. 43. 110) sugerem que as diferenças fundamentais na biologia destes parasitas devem ser considerados quando se pretende extrapolar entre eles.

Prevenção da tricomoníase não tem sido uma prioridade devido à falta de compreensão das suas implicações para a saúde pública e falta de recursos. Embora tenha havido alguma discussão de exigir relatórios desta infecção para estado e os departamentos de saúde locais e, finalmente, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, não é notificaveis neste momento. os esforços de controle exigiria notificação de casos, bem como direção de recursos para rastreamento de indivíduos em situação de risco, incluindo os homens, para a infecção.

Resposta do hospedeiro e imunologia A nossa compreensão atual da imunidade a T. vaginalis Chegou em grande parte a partir de observações de respostas em pacientes humanos e experimentação utilizando modelos in vitro e em modelos animais das espécies relacionadas, T. feto. A infecção natural parece produzir imunidade que é apenas parcialmente de protecção, uma vez re-infecção do paciente pode ser de 30% no seguimento (78).

Bioquímica da virulência e patogénese Embora patogenia e virulência em tricomoníase humano não é totalmente compreendido, o progresso tem sido feito na identificação de produtos de parasitas que podem danificar células hospedeiras e tecidos.

Mecanismos Moleculares de Patogênese A adesão é pensado para desempenhar um papel importante na patogênese da tricomoníase, e investigações sobre a base molecular da adesão de T. vaginalis para células humanas foram identificadas várias moléculas de adesão [AD] sobre a superfície do parasita. Grande parte da evidência para o papel de Ad na patogênese veio de experimentos co-cultura em que os anticorpos ao anúncio foram mostrados para reduzir a adesão do parasita e os efeitos subsequentes citopáticos [CE] em células hospedeiras (27). Estudos adicionais mostraram que o contato de T. vaginalis com objectivos de mamíferos causados ​​regulação positiva da AD e que o parasita assumiu uma forma achatada, essencialmente laminar-se para a célula hospedeira (7). proteinases cisteína parecem ser necessários para uma eficiente adesão mediada-Ad de parasitas a alvos (74). O controlo da expressão de ad também parece estar sob a influência de ferro, uma vez que a indução da transcrição de ap65-1 (proteína de adesão 65000) foi reportado ser regulada através de certos elementos de ADN de ferro-sensível (por exemplo AGATAACGA) (109). Assim, a família de anúncios de moléculas parece ser regulada em vários níveis. Estes resultados sugerem que a adesão de T. vaginalis facilita a citotoxicidade em relação às células de mamífero eficiente e provavelmente envolve interacções complexas semelhante à situação para outros contactos célula-célula, tais como aquelas dos leucócitos (28).

Pouco se sabe sobre os receptores da célula hospedeira para a qual se ligam as moléculas de adesão do parasita, embora haja algumas provas de que a laminina pode ser um alvo para a aderência trichomonad (103).

Hidrolases Uma variedade de hidrolases foram descritos em T. vaginalis. com as proteinases de cisteína sendo particularmente prevalente. Variando 20-110 kDa (63), várias das proteinases de menor massa molecular são libertados a partir da célula (63. 64. 81), embora um relatório recente sugere que uma proteinase cisteína é provavelmente citoplasmático desde que carece de um péptido de sinal (60).

Logo após o relatório inicial de vírus RNA de cadeia dupla (dsRNA) em T. vaginalis (114), a presença deste vírus foi encontrado para correlacionar com variação da expressão de determinados antigénios de superfície, e a perda do ARNcd acompanhado de perda de expressão de antigénio (113). Relatórios recentes confirmam a presença do vírus ARNcd em isolados clínicos de T. vaginalis (3), com prevalência do vírus ser tão elevada como 82% em isolados de parasitas (115). Uma função atribuída ao vírus ARNcd é a regulação da expressão do antigénio de superfície da P270 (50). Um vírus, TVV2-1, codifica para uma proteína da cápside de 85 kDa, uma proteína de fusão da cãpside-polimerase de 160-kDa, e, possivelmente, duas proteínas adicionais (9). O papel preciso de dsRNA vírus na patogênese da T. vaginalis Continua por determinar, no entanto.

Seqüenciamento do Genoma Progresso no sequenciamento do genoma de T. vaginalis agora fornece recursos consideráveis, que podem ser utilizados para definir os genes que são importantes na patogénese da tricomoníase humano. O recente lançamento dos dados sequência do genoma 5X (http://www.tigr.org/tdb/e2k1/tvg/) disponibiliza a sequência genómica mais abrangente deste parasita até agora.

DIAGNÓSTICO

O meio mais comum de diagnóstico é a visualização das tricomonas motilidade em uma preparação de solução salina do fluido vaginal. Este deve ser realizado dentro de 10 a 20 minutos da recolha da amostra, ou os organismos vai perder viabilidade. Os organismos são aproximadamente do tamanho de um glóbulo branco e pode ser ativamente móveis ou pode ser visto batendo seus flagelos em repouso. Embora rápida e barata, o teste tem uma sensibilidade limitada, que varia de 60 a 70% (55). Existem muitas vezes as células brancas do sangue no fluido vaginal que são indicativos de que acompanham a inflamação. O pH vaginal é elevado (maior do que 4,5) na maioria dos casos, mas pode ser normal. O teste de cheiro (adição de hidróxido de potássio para fluido vaginal para a detecção olfactiva de aminas) é variável.

Actualmente, o “padrão de ouro” para o diagnóstico de tricomoníase é cultura. Tradicionalmente, este tem sido realizada por meio de cultivo em meio de Diamond, que não está amplamente disponível e, assim, foi utilizado principalmente para fins de investigação. No entanto, um novo método de cultura disponíveis comercialmente, composto de meio líquido numa bolsa clara foi mostrada para ser tão bom como o método tradicional de pesquisa (24). Este método tem sido usado com sucesso com ambas as amostras independentes obtido clínico obtidos-e (101); este último está se tornando bastante útil em situações onde o exame pélvico não é possível nem desejável (por exemplo, o rastreio em adolescentes ou em pacientes nos países em desenvolvimento). Além disso, uma técnica de inoculação retardada é possível, permitindo uma leitura inicial da preparação húmida e, em seguida, a inoculação da cultura a bolsa se a preparação húmida é negativo. esfregaços pode sentar-se à temperatura ambiente durante até 30 minutos antes da inoculação bolsa (100). Os resultados do teste estão disponíveis em cultura de 2 a 5 dias. Considerando a sensibilidade abaixo do ideal do monte molhado, exames de rotina utilizando a cultura pode em breve tornar-se incluídos na determinação do diagnóstico, especialmente quando as populações de alta prevalência estão sendo selecionados. Outros métodos disponíveis comercialmente para diagnóstico incluem um ensaio de sonda de oligonucleótidos com base em escritório, o qual tem uma sensibilidade de 80 a 90% e uma especificidade de 95% (11). Tricomonas pode ser visto em esfregaços Pap com uma sensibilidade de cerca de 60% e uma especificidade de 95% (117). A sobrevivência durante até 24 horas em meio de agar gel de transporte Amies foi também documentada (100). esfregaços vaginais auto-coletadas são tão sensíveis quanto clínico-obtida para o diagnóstico de tricomoníase (101).

Mais recentemente, um teste de detecção de ponto-de-cuidado antígeno para o diagnóstico de tricomoníase em mulheres tem sido licenciada (Genzyme Corp. Cambridge, Mass.). Em um estudo com mulheres que frequentam clínicas de DST em Seattle, lavagem e Birmingham, Ala. O ensaio imunoenzimático demonstrou uma sensibilidade e especificidade de 78,5 e 98,6%, respectivamente, em relação à cultura. desempenho teste rápido não variaram com sintomas vaginais ou com a presença de outras síndromes ou infecções vaginais ou cervicais. O ensaio rápido foi mais sensível do que a microscopia wet-preparação (78,5 e 72,4%, respectivamente; P = 0,04), mas foi menos específicos (98,6 e 100,00%, respectivamente; P = 0,001) (56a). Este teste pode ser de valor em ambientes onde a microscopia não é possível.

TRATAMENTO

Tinidazol é um composto 5-nitroimidazole que é quimicamente relacionado com metronidazol e tem sido amplamente utilizada do lado de fora dos Estados Unidos para o tratamento da tricomoníase. Recentemente, foi licenciado para o tratamento da tricomoníase nos Estados Unidos. Tem uma meia-vida de plasma duas vezes a de metronidazol (12 a 14 h para tinidazol contra 6-7 h para metronidazol) (89. 120) e podem ter uma menor incidência de efeitos adversos do que o metronidazole. Contra tricomoníase, uma dose oral de 2 g de tinidazol tem eficácia clínica global igual ao metronidazol (90 a 100%) (95).

COMPLICAÇÕES

Há muito considerado um STD “menor” com poucas complicações associadas, a infecção com T. vaginalis Recentemente, tem sido implicado como uma causa de parto prematuro em vários estudos. Em um grande estudo multicêntrico, após o ajuste para as variáveis ​​demográficas, comportamentais e microbiológicos, T. vaginalis foi significativamente associada com baixo peso ao nascer, ruptura prematura de membranas e parto prematuro (risco relativo, 1.4) (20). Da mesma forma, Minkoff et ai. também documentou uma correlação significativa entre a tricomoníase e ruptura prematura de membranas (75). Nesse estudo, a incidência desta complicação a termo foi de 27,5% em mulheres com T. vaginalis infecção contra 12,8% naqueles sem (P lt; 0,03) (75). Em outro estudo com adolescentes grávidas, T. vaginalis foi independentemente associada com prematuridade e baixo peso ao nascer (36).

Estudos prospectivos de tratamento da tricomoníase durante a gravidez para a prevenção do parto pré-termo apresentaram resultados decepcionantes. Entre as mulheres com infecção assintomática que foram tratados com metronidazol durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez, uma tendência de aumento da prematuridade foi observada em comparação com o grupo placebo. No entanto, a dose de metronidazol era usado quatro vezes a dose recomendada. Além disso, o estudo foi interrompido prematuramente devido a uma acumulação lenta de indivíduos e para a tendência para o aumento do risco de parto prematuro, no grupo de tratamento (52). Um segundo estudo, conduzido no Uganda, também descobriram que o tratamento da tricomoníase durante a gravidez resultou em um aumento na incidência de parto prematuro. No entanto, este estudo foi, na verdade, uma análise de subgrupo de um estudo maior e não foi devidamente projetado para responder à pergunta do efeito do tratamento de T. vaginalis durante a gravidez no nascimento prematuro (51). Portanto, a questão permanece sem resposta.

CONCLUSÕES

Tricomoníase é uma infecção extremamente comum no mundo inteiro e está associada com importantes problemas de saúde pública, incluindo a amplificação de transmissão do HIV. O tratamento atual com metronidazol é confiável e de baixo custo; No entanto, o número de estirpes resistentes ao metronidazol pode estar a aumentar. Questões importantes permanecem relativa imunologia, complicações da gravidez, diagnóstico preciso e controlo da saúde pública desta infecção.

Notas de Rodapé

  • ↵ * Autor correspondente. Endereço para correspondência: Departamento de Medicina da Divisão de Doenças Infecciosas, 703 19th St. do Sul, Zeigler Research Bldg. não. 239, Birmingham, AL 35294-0007. Telefone: (205) 975-5665. Fax: (205) 975-7764. E-mail: Schwebkeuab.edu.

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